高压锅技术在介入治疗硬脑膜动静脉瘘中的应用研究

张振寅 张晓冬 徐睿 朱继 孙晓川

摘 要：目的 探讨高压锅技术栓塞硬脑膜动静脉瘘的可行性及预后。方法 收集重庆医科大学附属第一医院2015年9月～2017年6月应用高压锅技术介入栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘的病例17例，根据病变部位对病例分类，术中、术后造影评估手术效果，改良Rankin量表评估预后。结果 17例硬脑膜动静脉瘘患者使用高压锅技术经动脉途径行血管内治疗，术后即刻造影，11例患者（64.71%）完全栓塞，6例患者（35.29%）残存少许微小供血动脉。无危险吻合、出血、缺血、面神经麻痹等并发症。术后6个月随访，mRs评分0分12例（70.59%），1分5例（29.41%）。结论 以高压锅技术经动脉途径栓塞硬脑膜动静脉瘘是安全有效的，手术效果及预后佳，术后无明显并发症，短期随访效果佳，长期疗效有待进一步随访，操作中仍需注意危险吻合。

关键词：高压锅技术；硬脑膜动静脉瘘；经动脉栓塞

中图分类号：R743.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.065

文章编号：1006-1959（2018）07-0181-03

The Application of High Pressure Pot Technique in the Interventional Treatment of Dural Arteriovenous Fistula

ZHANG Zhen-yin，ZHANG Xiao-dong，XU Rui，ZHU ji，SUN Xiao-chuan

（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the feasibility and prognosis of the high pressure pot technique for the embolization of the dural arteriovenous fistula.Methods Collection of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2015 to June 2017.17 cases of dural arteriovenous fistula were treated with an the high pressure pot technique to treat embolism.Classification of cases was based on the lesion location，and the intraoperative and postoperative angiography was used to evaluate the surgical outcome. Modified Rankin scale to assess prognosis.Results 17 patients with dural arteriovenous fistulas were treated with endovascular treatment via arterial route by the high pressure pot technique.Immediately after angiography，11 patients （64.71%）were completely embolized and 6 patients（35.29%）survived.No risk of anastomosis，bleeding， ischemia，facial nerve paralysis and other complications.After 6 months of follow-up，the mRs score was 0 points in 12 cases（70.59%），1 in 5 cases（29.41%）.Conclusion The arterial embolization of dural arteriovenous fistula by the high pressure pot technique is safe and effective.The surgical outcome and prognosis are good.There is no obvious postoperative complications.The short-term follow-up results are good.Long-term efficacy needs further follow-up.Dangerous anastomosis is still required during operation.

Key words：High pressure pot technique；Dural arteriovenous fistula；Transcatheter arterial embolization

硬腦膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，dAVF）是海绵窦、侧窦、矢状窦等其附近动静脉间的异常交通，为颅内外供血动脉与颅内静脉窦沟通。血管内治疗dAVF，大体上可分为经动脉途径和静脉途径。以栓塞导管到达瘘口，从而确保液态栓塞剂可以弥散至引流静脉端，完全闭塞引流静脉，彻底治愈dAVF。有研究认为，静脉途径比动脉途径更安全，且具有更高的即刻完全栓塞率。但随着高压锅技术（pressure cooker technique，PCT）的出现，动脉端使用诸如球囊导管进行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地将Onyx弥散至瘘口。本文收集重庆医科大学附属第一医院2014年9月～2017年6月应用高压锅技术介入栓塞硬脑膜动静脉瘘的病例17例，对其安全性、有效性分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属第一医院神经外科2015年9月～2017年6月应用高压锅技术介入栓塞硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的患者资料17例。其中男7例，女10例，年龄26～58岁，平均年龄（43.73±8.76）岁，病程14 d～4个月，平均病程（2.30±0.40）个月。所有病例均经DSA全脑血管造影明确动静脉瘘的部位、供血动脉及引流静脉。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经动脉途径行DAVF介入栓塞术；②术中使用高压锅技术；③拥有完整的术前、术中及术后随访资料；④患者知情同意。排除标准：①经静脉或手术等途径处理的DAVF；②合并动脉瘤或其余血管病变；③对肝素、阿司匹林及氯吡格雷等抗凝、抗血小板药物禁忌。

1.3临床表现 临床表现为非特异症状，患者首发症状表现为头晕头痛9例，肢体活动障碍3例，偶发性意识障碍2例，视力障碍2例，外伤1例。

1.4分类

1.4.1按部位分类 ①硬膜窦区DAVF，包括横窦、乙状窦区、上矢状窦区；②海绵窦区DAVF；③颅底静脉丛DAVF，包括前颅窝底、枕骨大孔区。其中横窦-乙状窦区6例，海绵窦区5例，后颅窝6例。

1.4.2按引流静脉分类 ①Ⅰ型：经眼静脉或静脉窦向颅外引流；②Ⅱ型：经静脉窦返流入皮层或脊髓静脉；③Ⅲ型：直接引流入皮层或脊髓静脉[1]。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例。

1.5方法 所有患者均在全麻下于右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，在完成常规全脑血管造影明确病变部位、供血动脉及引流静脉后，行全身肝素化，将6F导引导管置入目标动脉，将球管调至合适的工作角度，显示出供血动脉走形。以微导丝引导微导管超选病变供血动脉，再将球囊导管在微导丝辅助下超选该供血动脉近端以封堵此供血动脉。缓慢推注Onyx栓塞病变，待供血动脉栓塞后，撤回球囊导管及微导管，并行DSA造影证实供血动脉不显影。重复上述操作直至栓塞病变所有供血动脉，造影证实供血动脉不显影，病变消失。鱼精蛋白中和肝素，缝合股动脉结束手术。术后予以缓解脑血管痉挛、预防癫痫等处理。术后7 d复查MRA，术后6个月随访DSA全脑血管造影。

1.6评价标准

1.6.1术后3～6月DSA全脑血管造影 ①Ⅰ类：病变消失；②Ⅱ类：病变基本消失，仍有少许细小供血动脉残留，引流静脉存在，微导管无法超选；③Ⅲ类：病变仍有部分显影，供血动脉存在，引流静脉存在，需进一步治疗。

1.6.2 Rankin量表评估预后 0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人。

2结果

2.1术后即刻复查 Ⅰ类结果11例（64.71%），Ⅱ类结果6例（35.29%）。术中均未出现明显反流，术后无出血、缺血事件发生，术后症状较前明显改善。其中Ⅱ类结果患者术后症状明显改善，但因仍有微小供血动脉残留，建议术后行伽马刀治疗，以期彻底治愈病变。术后3 d mRs评分1分17例（100.00%）。

2.2术后6月随访 有14例患者参与随访。①其中复查造影者10例，造影结果均呈Ⅰ类结果，其中mRs评分0分7例（70.00%），1分3例（30.00%）。并行DSA脑血管造影，造影结果示病变无复发及残留。所有患者恢复良好，术前症状基本消失，生活质量高，无面神经麻痹、危险吻合、出血、缺血等并发症出现。②電话随访者4例，其中1例当时术中呈Ⅰ类结果，目前mRs评分0分；3例当时术中呈Ⅱ类结果，目前mRs评分0分。

3讨论

硬脑膜动静脉瘘是指动静脉直接交通于硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一种血管性疾病。瘘直接与颅内静脉窦沟通。可发生于硬脑膜的任何部位，但以横窦、乙状窦、海绵窦部位多见，多见于成年人。其病因尚不十分清楚，普遍认为硬膜上本来存在着“薄弱结构”或细小动静脉吻合，在外界某种诱因作用下产生DAVF。病因可有先天与后天两种，其诱因多见于创伤、神经外科手术、周围静脉炎、静脉窦炎、硬脑膜窦的慢性闭塞等。硬脑膜动静脉瘘以颈外动脉系统供血为主，供血动脉与颅内动脉间无危险吻合（即颈外动脉与颈内动脉或椎动脉之间的异常交通）存在，或有危险吻合但超选择插管可避开危险吻合口者，均可行血管内栓塞治疗[2]。

本组研究中，术后即刻栓塞后Ⅰ类结果11例（64.71%），Ⅱ类结果6例（35.29%）。均为有效栓塞，除少许微导管无法到达的远端供血动脉外，其余血管均被完全栓塞。此类病例可予以伽马刀放射治疗，后期也可愈合。患者术后未出现面神经麻痹、危险吻合、出血、缺血等并发症。Abud等[3]通过27例应用高压锅技术介入处理的DAVF病例，发现了虽然有时因为近端封堵不能完全封闭供血动脉，会有少许Onyx反流，但术后均未出现明显并发症。

本组研究中，Onyx作为一种新型血管内非粘附性液体栓塞剂，可避免微导管与血管的粘连，相较NBCA等比较常见的栓塞材料[4]，可使病灶栓塞结束后撤出微导管更容易且安全，不仅医生不需要仓促结束“战斗”，更重要的是后面打出的栓塞剂可以推动前面的继续向前移动和弥散，到达更加细小的、导管无法到达的分支血管中，从而达到病灶完全栓塞的可能[5]。组织病理评估显示Onyx对病灶渗透力强，可永久栓塞80 μm的微血管，注入病灶后变成海绵状膨胀并闭塞病灶[6]；其次，Onyx不会迅速凝固堵住导管，因此我们可以在其凝固之前将微导管移到病灶区另外的畸形血管，继续进行栓塞治疗。在René Chapot[7]等人的研究中，Onyx的出现提高了一次完全栓塞硬脑膜动静脉瘘的可能性，而高压锅技术的出现则更是为此提高了安全性及可行性的保障。

本组研究中，我们早期在未使用高压锅技术以球囊封堵病变血管近端时，随着Onyx的弥散，远端阻力增加，导致Onyx出现微量反流，进入供血动脉。迫使术中需等待1～3 min恢复注射，并行术中造影明确有无出现危险吻合或误栓塞，增加了粘管的风险。在操作中我们尽量使微导管的头端更靠近病变区域，即是为了更精确的栓塞病变也是为了减小反流的风险。传统栓塞中，限制返流的唯一方法就是规律停止注射，导管深入安全长度在15～20 mm左右，故此，Onyx常常不能进入较细小的或曲折的血管。而PCT的应用让我们不需要20 mm的导管安全长的，从而可以栓塞更细小、迂曲的血管。

DAVF的治疗方法主要包括了介入神经放射治疗、立体定向放射治疗以及外科手术治疗[8]。现阶段接受介入栓塞治疗的患者越来越多，且疗效越来越高[9]。DAVF的神经介入治疗主要存在经静脉栓塞、经动脉栓塞和联合栓塞。DAVF的瘘口发生在硬膜内，闭塞引流静脉，没有出口的唧筒效应，动脉供血自然消失。经静脉途径栓塞治疗DAVF曾是各种DAVF治疗的主要方法，并认为最安全、有效[10，11]。相较于经静脉栓塞，经动脉栓塞存在以下弊端：供血动脉呈丛状，不能一一到位；侧枝循环丰富，再通率高；动脉端有许多危险吻合[11]。

但近年来，随着栓塞剂的进步，各种微导管、微导丝的更新迭代，原先许多无法超选的细小供血动脉现在可以通过更细的微导管及微导丝到达。经动脉栓塞也成为治疗DAVF的一个重要手段。随着高压锅技术（pressure cooker technique）的出现，动脉端使用诸如球囊导管进行栓塞，也可以在很好地控制反流的前提下，很好地将Onyx弥散至瘘口[5，7]。在我们的使用体验中，Onyx具有弥散性好、易控制注射、不易黏管等优点。使用Onyx可较为容易通过动脉将引流静脉栓塞，从而达到治愈的目的[12]。

综上所述，高压锅技术增加了完全栓塞DAVF的可能性，我们可以期待这项技术在达到治愈栓塞的同时，可提供更高的安全性及效率。但操作中仍需注意危险吻合。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-3-1

編辑/杨倩