经荧光导航系统下的肝癌切除术围手术期护理观察

张怀琼

摘 要：目的 总结在荧光导航系统下的肝癌切除术的围手术期护理。方法 对我院45例在荧光导航系统下的肝癌切除术的围手术期的情况进行回顾性分析，总结护理方法。结果 45例患者均在手术室全麻下行荧光导航下肝癌切除术，术后1例出现导管堵塞，7例出现术后肝功能异常，2例发生胆瘘，3例出现术后ARDS，予以对症处理和精心护理后均康复出院。结论 在荧光导航系统下的肝癌切除术可提高肝脏肿瘤的完整切除率，提升手术切除的效果，但出血量多，易出现术后并发症，加强围手术期的护理有利于患者术后康复。

关键词：荧光导航系统；肝癌切除术；围手术期

中图分类号：R473.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.060

文章编号：1006-1959（2018）06-0167-03

Perioperative Nursing Observation of Hepatectomy with Fluorescence Navigation System

ZHANG Huai-qiong

（Chongqing Institute of Oncology/Department of Hepatobiliary，Chongqing Cancer Hospital，Chongqing 400030，China）

Abstract：Objective To summarize the perioperative nursing of hepatoma resection under fluorescence navigation system.Methods The perioperative situation of 45 cases of hepatoma resection under fluorescence navigation system in our hospital was analyzed retrospectively and the nursing methods were summarized.Results All 45 patients underwent hepatectomy under fluorescence navigation under general anesthesia in operating room.One case had catheter blockage，7 cases had hepatic dysfunction，2 cases had biliary fistula and 3 cases had ARDS.All patients were discharged from hospital after symptomatic treatment and careful nursing. Conclusion The resection of liver cancer under fluorescent navigation system can improve the complete resection rate of liver tumors and improve the effect of surgical resection，but with a lot of bleeding and postoperative complications.Strengthening perioperative nursing is conducive to postoperative rehabilitation.

Key words：Fluorescence navigation system；Hepatectomy；Perioperative period

原發性肝癌（primary hepatic carcinoma，HCC）是我国常见的恶性肿瘤，包括肝细胞癌和胆管细胞癌，外科手术切除目前仍被认为是最有效的治疗方法，但因容易漏检肿瘤微小病灶或不能完全切除原发肿瘤而导致术后复发率高[1，2]。我院于2014年10月起开展经吲哚菁绿（ICG）为介质下的荧光导航系统下的肝癌切除术，较传统的肝癌切除术可将肝癌切除过程呈可视化，提升手术切除的效果，现将45例患者的围手术期的护理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2016年10月～2017年1月重庆市肿瘤医院肝胆完成的45例在荧光导航系统下的肝癌切除术，均为原发性肝癌，无远处转移和淋巴转移；肝功能Child A级41例，B级4例，肝部分切除术37例，肝癌切除+胆囊切除术7例，半肝切除+脾脏切除术1例。

1.2手术原理 ICG是一种小分子物质，采购于辽宁丹东医创药业有限公司，分子式C43H47N2NaO6S2。吲哚菁绿在血液中的最大吸收波长及最大荧光波长，都在近红外区域。因ICG靶向的是肿瘤组织中的坏死组织成分和近红外的特征[3]，可在肝脏肿瘤切除的过程中以ICG作为介质、采用红外线探头探射后荧光成像、指导术者进行实时导航的肝癌肿瘤切除。

1.3在荧光导航系统下的肝癌切除术前准备方法 对临床诊断为HCC、拟进行荧光导航系统下的肝癌切除术的预手术患者，提前2～3 d进行肝储备功能分析仪（DDG）实验，检测前1 d操作者应为患者测量身高、体重，检测血红蛋白（Hb）浓度，检测当天ICG按溶剂5 ml将ICG稀释成5 mg/ml，按每例患者0.5 mg/kg静脉注射后在DDG-3300K分析仪（日本光电工业株式会社）上采用鼻夹探头持续检测血ICG浓度，并记录R15数值。总胆红素<17.1 mmol/L可根据R15值来决定切除范围，即ICGR15小于10%的可行肝脏体积的2/3的切除如右半肝切除、右三叶切除及扩大左半肝切除；10%～19%的可行肝脏体积的1/3切除术如左半肝等手术；20%～29%的可选肝脏体积的1/6切除术如肝段等手术；若超过30%就只可行局部切除或剜除手术[4，5]。

1.4结果 平均手术时间为（6.51±2.55）h，平均术中出血量为（715±579）ml，平均住院时间（20.2±8.2）d；常规手术时间为（109.74±27.59）h，术中出血量为（137.26±25.41）ml，平均住院时间为（8.34±2.16）d，经荧光导航系统下的肝癌切除术手术时间、术中出血量、平均住院时间数值均比常规肝癌切除术的大。

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 患者由于环境变化、缺乏疾病相关知识、对疾病恐惧等原因，会产生不信任、焦虑、恐惧等心理。护士应评估患者的心理状态，掌握患者的心理变化，向患者详细讲解荧光导航系统下的肝癌切除术的优势，减轻患者对手术的恐惧心理。

2.1.2术前准备 ①常规准备：戒烟戒酒，完善术前相关检查，嘱咐家属准备术后用物，术前禁食12 h，禁水8 h[6]；②术前1 d备血；③對患者进行术前呼吸功能锻炼、深部咳痰技巧锻炼、床上大小便训练、卧床患者肢体功能锻炼等，以适应术后导致的机体变化；④术前皮肤准备。

2.1.3手术当天 手术当天清晨测量患者生命体征、血糖、血压，术前安置胃管、尿管。

2.2术后护理

2.2.1术后常规护理 回室后平卧6 h，术后6～24 h内取半卧位；经鼻导管吸氧2～3 L/min，吸氧时间>2～3 d；心电监护；遵医嘱予以补液、抗炎、止血、雾化等处理。术后24 h指导患者床上功能锻炼，可促进患者肠蠕动加快，预防深静脉血栓形成，利于引流液流出，促进机体恢复。术后第2天可取胃管、尿管、心电监护等，方便患者活动，避免不必要的并发症。

2.2.2术后管道护理 术后予以常规管道护理：①注意观察管道周围皮肤有无渗液，敷料渗湿时及时换药；②妥善固定管道，防止管道滑脱；③翻身或更换体位时应注意引流袋低于引流口，以防引流液倒流致感染；④及时自上而下挤压引流管，保持管道通畅；⑤每周更换一次抗反流引流袋；⑥注意观察引流液的颜色、性质、量，每24 h记录1次，如有异常立即通知医生处理；⑦操作中注意无菌原则。本组中有1例患者发生导管组织堵塞，因腹腔引流管引流不畅予以生理盐水冲洗发现，拔出后见管腔内被网膜组织堵死。给予常规消毒铺巾后沿表面标记，2%利多卡因3 ml局麻后穿刺，进针2 ml抽出20 ml淡黄色积液，患者穿刺后于第3天出院。

2.2.3术后出血的护理 术后出血主要来自于肝脏断面及肝与膈的离断面，少数来自于腹腔切口出血，一般约5%。原发性肝癌常合并肝硬化，原发性肝癌合并肝硬化患者因肝脏合成凝血因子减少，纤溶亢进，引起术后腹腔出血。护理：①术后24 h内严密监测生命体征及腹部体征；②腹腔引流液>200 ml/h，连续3 h，且引流液较温暖，或8 h超过400 ml，应及时通知医生，给予处理。本组中有7例患者出现术后凝血功能差，纤溶亢进，予以新鲜血液制品输注，凝血功能均改善，未发生术后大出血。

2.2.4术后胆瘘的护理 胆瘘是肝癌切除术后常见的并发症，多发于术后第5～10天，表现为腹痛、发热、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性、伤口有胆汁样液体渗出，腹腔引流管引出胆汁样液体，时间超过1周且量较多[7]。护理：①观察腹部体征的变化，如有腹痛、腹肌紧张时立即通知医生查看；②观察腹腔引流管引流量、颜色，保持引流通畅；③遵医嘱加强抗感染及全身支持治疗。本组2例患者发生胆瘘，1例采用保守治疗，予以营养支持、抗感染、保持引流通畅、生长抑素泵入等治疗后于置管后第5天带管出院；1例采用B超引导下置猪尾巴管引流，于术后10 d带管出院。

2.2.5术后肝功能异常的护理 术前ICGR15能够较好地评估肝脏储备功能及预测肝癌切除术后肝功能衰竭的情况[8]，根据术前ICGR15的值进行分组：a组：ICGR15≤10%；b组：10%

2.2.6荧光导航系统下的肝癌切除术的护理 结合术前ICGR15的测定有助于预测所需切除的肝脏体积，但临床上需根据患者具体情况具体分析，术后护理尤其要注意超出ICGR15指导范围下肝癌切除术的患者。本组超出ICGR15指导范围的肝癌切除术共10例，手术时间（8.1±2.1）h，出血量（1610±454.9）ml。超ICGR15指导范围的荧光导航系统的肝癌切除术出血量大，手术时间长，术后护理尤其重要：①生命体征：注意生命体征的变化，出现患者脉搏增快、细脉、速脉，心慌、面色苍白、血压下降、皮肤湿冷、神志淡漠、呼之不应等立即通知医生抢救。出现一过性血压增高时可能是机体应激反应致肾上腺素释放所致，应予以警惕；②血氧饱和度：患者血压饱和度低于95%时及时排除嗜睡、呼吸不畅、饱和度夹佩戴不正确等因素，嘱患者深呼吸，血氧饱和度仍不升应立即通知医生，复查动脉血气、准备交叉和血、建立静脉通道等，做好抢救准备；③观察腹腔引流管、伤口敷料。超范围切除的10例患者中3例出现休克征、ARDS，予以气管插管辅助通气；予以纤支镜吸痰及肺泡灌洗；抗感染；血液制品输注；去甲肾上腺素0.5 μg/（kg·min）静脉维持血压；遵医嘱予以护心、保肝、营养支持、基础护理等治疗和护理。本组患者均好转出院。

3总结

荧光系统下切除肿瘤后能够检测切缘是否有癌细胞残留，以及探测发现新病灶方面均有很好的临床应用价值，有利于外科医生进行可视化的手术实施，但是根据患者实际情况进行超范围的肝癌切除术时，手术时间长，出血量大，术后易发生肝功能异常，严重者可致肝功能衰竭，甚至可能导致患者死亡，故围手术期的充分术前准备、心理护理、术后严密肝功能观察、积极应对相关并发症，有利于患者早日康复。

参考文献：

[1]张杨，袁清平，彭慧.快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用[J].实用医院临床杂志，2017（4）：156-159.

[2]陈黎明，卞丽芳，宋文华，等.精准肝癌切除术的围手术期护理[J].护理与康复，2013，12（8）：744-746.

[3]方程.吲哚菁绿介导的荧光分子影像精准识别坏死组织的研究[D].南方医科大学，2016.

[4]吴晓峰，李相成，张峰，等.结合吲哚氰绿清除试验的决策树评估肝癌切除术患者肝储备功能临床应用[J].南京医科大学学报（自然科学版），2010，30（12）：1784-1787.

[5]丁振昊，蒋力，张珂，等.腹腔镜与开放式肝癌切除术治疗原发性肝癌患者临床效果对比分析[J].临床和实验医学杂志，2015，14（13）：1113-1116.

[6]陈景莲，李晓玲，张慧玲.肝部分切除术患者手术前后的护理[J].全科护理，2010，8（3）：761-762.

[7]路哲.围手术期ICGR15对原发性肝癌术后肝功能衰竭评估的临床研究[D].广西医科大学，2016.

[8]刘兵.ICG荧光显像技术在肝脏恶性肿瘤切除手术中的应用研究[D].中国人民解放军医学院，2016.

收稿日期：2017-8-10；修回日期：2017-8-22

编辑/王海静