直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用效果比较

张传昕，王波，周义钦，吴海山(第二军医大学附属长征医院，上海200003)

全髋关节置换术(THA)是髋关节疾病终末期患者的治疗方法，可明显减轻疼痛、矫正畸形及改善关节功能。髋关节后外侧入路是THA手术最常用的手术入路，具有操作方便、不影响外展肌力等优点，但术中需要切开外旋肌群，增加了出血和术后髋关节后脱位的风险。直接前方入路由德国医生Carl Hueter首次提出，是由神经肌肉间隙入路，通过阔筋膜张肌和股直肌间隙(Hueter间隙)进入关节囊[1]，无肌肉软组织损伤和离断，理论上具有出血少、患者术后恢复快的优点，近年在THA中的应用日益广泛[2]。本研究比较直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年12月～2016年6月我院关节外科收治、拟行初次THA的患者118例，男48例、女70例，年龄48～84(67.24±12.48)岁；原发疾病：骨性关节炎64例，股骨头缺血性坏死54例；部位：左侧50例、右侧68例；术前Harris评分(38.82±5.57)分。排除Crow Ⅳ型脱位、强直性脊柱炎累及髋关节、需要使用特殊假体及有感染性关节炎病史的患者。将患者随机分为直接前方入路组53例、后外侧入路组65例，两组性别构成比、年龄等一般资料均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均知情同意。

1.2 手术方法 两组均采用气管插管行全身麻醉，手术过程均由同一组医师完成。直接前方入路组全麻成功后取仰卧位，常规双下肢消毒，铺巾。髋关节直接前方入路，自髂前上棘下1 cm、向远端3 cm，沿阔筋膜张肌轮廓中线向腓骨头方向切开皮肤长约8 cm，依次切开皮肤、皮下组织、暴露阔筋膜张肌肌膜。沿肌纤维方向小心切开肌膜，暴露肌纤维，手指钝性分离阔肌膜张肌肌纤维前缘与肌膜，暴露阔筋膜张肌与股直肌间隙。分离并结扎旋股外侧动脉上升支，切开筋膜暴露关节囊前方脂肪垫，将两把眼镜蛇拉钩分别置于股骨颈上、下方，去除关节囊前方脂肪垫，显露髋关节前方关节囊。钝性分离前方关节囊及股直肌，放置双弯拉钩，牵开股直肌，切开前关节囊。自梨状窝头颈交界处垂直于股骨颈切断股骨颈，去除股骨头，清除髋臼盂唇及骨赘；确定骨性髋臼缘，清除卵圆窝软组织，髋臼磨削器磨削直至将软骨磨除并出现软骨下骨渗血。以45°外侧前倾角、15°前倾角嵌入髋臼假体和内衬，电刀松解股骨大粗隆内侧关节囊，使用霍曼拉钩向外上提拉股骨近端，外旋患肢暴露股骨近端。股骨前倾15°，取开槽器开槽，髓腔锉扩髓置入合适股骨假体后装试件头，复位后活动髋关节，效果满意后，安装股骨头假体。逐层缝合组织，关闭切口。后外侧入路组全麻成功后取健侧卧位，常规消毒、铺巾。取患侧股骨外侧向髋关节后外侧作一长约15 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、肌筋膜，并分离阔筋膜张肌、股外侧肌及臀大肌。内旋患肢，切断外旋肌止点，向后上推开外旋肌，显露关节囊后侧。T形切开后关节囊，屈髋内收内旋髋关节使股骨头后脱位，用电锯在小粗隆上方1.2 cm处垂直股骨颈切断股骨颈，去除股骨头，剩余操作同直接前方入路组。

1.3 相关指标观察 ①手术相关指标：记录两组手术切口长度、术中失血量、手术时间及术后下床时间。②疼痛缓解情况：术前及术后1天、1个月行疼痛视觉模拟评分(VAS)。③髋关节功能改善情况：术前及术后1、6个月行髋关节Harris评分(包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面)，评分越高说明关节功能情况越好。④术后并发症发生情况：术后随访6个月，记录两组骨折、假体松动、关节脱位、切口感染、深静脉血栓形成等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 见表1。

表1 两组手术相关指标比较

注：与后外侧入路组比较，*P<0.05，#P<0.01。

2.2 两组疼痛缓解情况及髋关节功能改善情况比较 见表2。

表2 两组手术前后VAS、髋关节Harris评分比较(分，

注：与同组术前比较，*P<0.01；与后外侧入路组同时间点比较，#P<0.01。

2.3 两组并发症发生情况 直接前方入路组发生股骨大粗隆骨折1例(1.9%)。两组均未发生假体松动、关节脱位、切口感染及深静脉血栓形成等并发症。

3 讨论

髋关节后外侧入路也称为K-L入路、Gibson入路，该入路由Kocher Langenbeck首先提出，并由Gibson推广。后外侧入路因其操作简捷，可充分暴露髋关节且不损伤臀中肌等外展肌群，有利于患者术后功能的迅速恢复，逐渐成为THA术中最常采用的入路方式。但后外侧入路术中需要切开外旋肌群，增加了出血和术后髋关节后脱位的风险，且术后需限制患者活动。1881年，德国医生Carl Hueter首次提出髋关节显露的前方入路，即从髂前上棘和大转子中点切口，经阔筋膜张肌与缝匠肌间隙以及股直肌与臀中肌间隙进入髋关节。直接前方入路是神经肌肉间隙入路，无软组织干扰或软组织干扰最小，具有创伤小、出血少、恢复快等特点，近年来越来越多地用于关节外科手术。Nakata等[3,4]研究显示，直接前方入路组99%的髋臼杯处于安全区域内，而后外侧入路组仅为91%。分析原因，后外侧入路患者处于侧卧位，牵引时可能导致骨盆倾斜，因此更容易导致髋关节假体植入角度发生偏差；而直接前方入路患者处于仰卧位，髋臼相对表浅且暴露简单，无需强力牵引，更容易在安全区内植入髋臼假体。

本研究结果显示，直接前方入路组手术切口长度短于后外侧入路组，但术中失血量多于后外侧入路组。分析原因，直接前方入路虽然手术切口小但手术时间长，因此术中失血量多，但该入路对软组织干扰小、无肌肉离断，因此缝合伤口后渗血少；而后外侧入路需要离断后外旋肌群，术后隐性失血较多。本研究直接前方入路组手术时间长于后外侧入路组，可能与直接前方入路需要一定的学习曲线，其手术时间与术者的熟练度有关。目前有研究认为THA患者采用直接前方入路较其他入路方式术后疼痛更轻，关节功能恢复更好，患者术后可更早放弃助行器下地行走[5～8]。本研究结果显示，与术前比较，两组术后1天、1个月VAS均降低，术后1、6个月髋关节Harris评分均升高；但直接前方入路组术后1天VAS低于后外侧入路组，术后1个月髋关节Harris评分高于后外侧入路组。说明THA中采取直接前方入路和后外侧入路均可减轻THA术后疼痛，改善髋关节功能，但直接前方入路可更快地缓解疼痛和改善髋关节功能。与文献报道结果一致[9]。

髋关节脱位是THA后外侧入路术后常见的并发症，后外侧入路需切开后方关节囊，在髋关节屈曲内收内旋时可能发生后脱位。本研究中后外侧入路组虽无关节脱位发生，但在早期需限制髋关节活动，术后1个月内需避免屈髋超过90°，术后3个月后方可完全正常活动髋关节，且需避免极度屈曲内收内旋动作。直接前方入路由于不破坏后方关节囊和外旋肌群，且周围肌肉组织损伤小，因此术后脱位率极低，为0.31%～0.61%[10～12]。直接前方入路是从前路肌间隙进入髋关节，对于股骨颈短和股骨内翻的患者，暴露股骨端相对更困难[13]，且暴露股骨端时需过度内收外旋患肢，可能造成股骨端骨折。本研究直接前方入路组1例高龄患者发生股骨大粗隆非移位性骨折，因骨折块稳定，未用钢丝捆绑固定。股外侧皮神经麻痹亦是直接前方入路常见的并发症，其发生率为14.8%～17.0%[14,15]，但大多数患者并无直接神经损伤，其感觉障碍会随着时间推移逐渐好转。股外侧皮神经麻痹发生的主要原因为手术切口偏内侧、股外侧皮神经区域解剖学的广泛变异[16～18]、各种机械外力(拉伸、压迫、撕裂)作用和周围瘢痕组织形成等[19]。初学者术中尤其需注意股外侧皮神经的位置，拉钩时勿暴力操作。本研究直接前方入路组未发生股外侧皮神经麻痹。

综上所述，与后外侧入路相比，全髋关节置换术中采用直接前方入路的手术切口小，可更快缓解患者疼痛并提高其髋关节功能。

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