核查清单在重型颅脑外伤患者护理中的应用

顾明月

江苏省射阳县人民医院ICU，江苏射阳 224300

重型颅脑外伤是暴力直接或间接作用于头部所引起的严重颅脑组织损伤[1]，是重症医学科常见急危重症，致残致死率高，需紧急抢救、早期纠正休克，以改善预后，提高生存率[2]。由于重型颅脑外伤病情急重、变化迅速，临床治疗耗时长、风险大，因此对患者临床护理的质量及安全要求高[3]。清单革命是美国白宫健康顾问阿图·葛文德于本世纪初在医疗领域掀起的一场革命，即使用清单为大脑搭建一张“认知防护网”，以弥补人脑认知不足、减少人为疏漏及错误，保障安全[4]。该院重症监护科近年来于重型颅脑损伤患者ICU病房护理中引入清单革命理念，基于核查清单予以患者护理，在提高护理质量与安全方面取得理想效果。该研究现以2016年1月—2017年12月该院收治的70例患者为例进行分析和探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院重症医学科70例重症颅脑外伤患者为研究对象，依据护理方法不同分为两组。实验组（35例）：男 21 例，女 14 例；年龄 25～80 岁，平均（46.2±10.8）岁；原发性脑干损伤19例，脑挫裂伤10例，颅底骨折6例；发病至入院时间 0.6～2.5 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理功能和慢性健康状况系统II（APACHE II）评分20～32 分，平均（24.3±1.7）分；格拉斯哥昏迷评分 3～8分，平均（6.1±0.7）分。 对照组（35 例）：男 20 例，女 15例；年龄 26～78 岁，平均（45.9±11.3）岁；原发性脑干损伤20例，脑挫裂伤9例，颅底骨折6例；发病至入院时间 0.5～2.4 h，平均（1.0±0.5）h；入院 APACHE II评分20～31 分，平均（24.1±2.0）分；GCS 评分 3～8 分，平均（6.2±0.5）分。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准[5]：①明确外伤史，影像学检查确诊颅脑损伤，患者阳性系统体征明显，可见意识障碍、瞳孔散大、生命体征改变等症，入院GCS评分≤8分，明确重型颅脑外伤诊断；②入院APACHE II≥20分，符合ICU收住标准；③伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

排除标准[6]：①合并严重原发性疾病；②合并其他部位严重多发伤；③既往神经功能障碍史；④濒死或死亡。

1.3 方法

对照组围术期常规护理，包括生命体征监测、病情观察、饮食护理、生活护理、人工气道护理、引流护理等，日常口头交接班。

实验组围术期予以核查清单护理，日常床边交接班。①清单设计：总结分析既往全院重点护理事件和ICU重型颅脑外伤护理质量问题，寻找并确定导致事件发生的原因，归纳总结改进办法，邀请科室主任和临床医生共同参与讨论和修订，最终确定核查清单内容。②岗位调研：根据需要选择不同能级和岗位的护士参与核查清单护理，咨询科主任及各级临床医生意见，充分结合岗位说明书中关于岗位职责和工作标准的相关内容，确定护理人员职责；整理归纳各护理岗位影响护理质量及安全的重点环节，预先对护理人员进行培训。③清单制作：根据调研分析及清单设计，制作《ICU重型颅脑外伤患者急救治疗及护理措施护理路径核查单》，内容使用简练易懂的专业术语，配合医院现有《重症医学科护士床边交接单》，作为护理清单。④清单执行：该组患者一般护理与对照组一致。在此基础上，护理人员日常护理需严格遵照清单内容逐一进行操作与核查，已完成项目明确标记，未完成项目加以解释说明，最后床边交接，清单签名。⑤改进优化：评价核查清单护理实施效果，征询护理人员意见和建议，及时补充或更新清单内容，以保证清单效能充分发挥，实现护理管理质量的持续改进。

清单内容：该研究制作的《ICU重型颅脑外伤患者急救治疗及护理措施护理路径核查单》根据护理时机分为3部分内容。入院时护理措施：观察意识、神智、瞳孔；开放两条以上静脉通路；过床；测量生命体征；床头抬高 15～30°；保持呼吸通畅；氧气吸入；导尿；伤口处理；严密观察病情。术前护理措施：备皮；备血；严密观察病情；保持呼吸通畅。术后护理措施：严格交接患者；严密观察病情，妥善安放引流管，密切观察引流量、形状及颜色；口腔护理Q4H；翻身拍背Q2H，保持呼吸道通畅；及时护理躁动。《重症医学科护士床边交接单》包括 8 个方面内容：心电报警设备（HR、SPO2、RR、BP）;管道标志、位置及通畅性确认（人工气道、深静脉、胃肠营养管、尿管、引流管）；有创检测（压力袋压力、管道通畅）；外出检查项目（CT、核磁、心超、B 超、机械通气）；参数设定与记录相符（呼吸机、输液泵、氧气流量、血液）；床旁物品（简易呼吸器、其它贵重物品）；药品（自备药，贵重药，冰箱药）；体位：床头角度、翻身要求）。

1.4 观察指标

统计两组生存率、护理期间护理不良问题发生率及患者满意度。

1.5 统计方法

数据以SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率（%）表示，进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理不良问题

实验组护理不良问题发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 生存率

经治疗及护理，实验组生存27例，生存率77.14%，对照组生存25例，生存率71.43%，差异无统计学意义（χ2=2.14，P＞0.05）。

表1 两组不良护理问题发生率比较

2.3 满意度

生存患者中，实验组护理满意26例，满意度96.30%，对照组护理满意21例，满意度84.00%，差异有统计学意义（χ2=5.80，P＜0.05）。

3 讨论

根据阿图·葛文德在《清单革命》一书中的观点，对于复杂问题，将关键步骤通过列清单的方式写在小卡片上，能使繁琐头绪变得明了清晰，从而使解决问题变得高效、准确，对减少错误和疏漏、实现安全具有积极意义[7]。

核查清单是基于精细化管理理念、立足清单革命方式方法所形成的一种新型护理模式[8]，它以权力下放、简单至上、以人为本和持续改进为原则，以减少人为医疗差错和事故、提高医疗质量、保证患者安全为目的[9]。现阶段，核查清单在医疗领域多用于手术安全核对[10]，在重型颅脑外伤ICU病房护理中的应用尚未见相关文献报道。

该次临床研究基于《ICU重型颅脑外伤患者急救治疗及护理措施护理路径核查单》和《重症医学科护士床边交接单》予以重型颅脑外伤患者围术期护理。清单内容突出重点，简洁明了，能有效确保核查工作得到落实，而不流于形式。与传统护理模式相比，核查清单能为临床护理提供依据，护理人员以此对患者进行护理时有据可循，应用既有利于提高护理效率，也能有效减少或避免护理过程中因人为遗忘、疏漏等因素导致的护理不良问题，有助于保证护理的及时性、准确性和全面性，从而更好的服务于临床，在挽救患者生命、提高患者生活质量方面发挥积极作用[11]。该研究结果显示，两组患者生存率差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组围术期护理不良问题发生率 （2.86%）低于对照组（22.86%），护理满意度（96.30%）高于对照组（84.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），表明核查清单能提高护理工作严谨性，减少护理不良问题，保证护理安全，提高患者满意度，对患者术后早期康复也具有积极作用。另外，从理论上讲，核查清单的应用有助于保证患者围术期安全，对减少并发症、降低死亡率也具有积极作用[12]，但该研究中，两组生存率差异无统计学意义，考虑与病例样本较少、重型颅脑损伤死亡影响因素多等有关，有待扩展病例，日后进一步验证。

综上所述，重型颅脑外伤护理中应用核查清单能有效降低护理不良事件发生率，对保证护理质量、提高护理安全、减少病死率、促进护患和谐具有积极作用，值得推广使用。

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