建立整体化与个体化相结合的眼视光诊疗模式——眼视光临床诊疗实例分析（上）

王新梅

黑龙江省新梅视光董事长、黑龙江省总工会医院眼科主任、中华医学会黑龙江省眼视光学组委员、中国残疾人康复协会康复工程与辅助技术专业委员会视障辅助技术学组委员、国际角膜塑形学会亚洲分会（IAOA）会员、黑龙江省视光技术协会副秘书长、黑龙江省近视防控办公室培训部部长、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心名誉主任、哈尔滨市博士眼视光技术研究中心学术委员会主席、《中国视光师杂志》副主编。

屈光检查和矫正与双眼视、斜弱视、屈光手术及系统眼病诊疗密切结合，互为基础，建立一个以眼视光医生为核心的整体化眼视光诊疗系统，能够全面解决患者的眼健康问题。因此，在诊疗策略上应该建立一个整体化的思维模式。

同时，患者的年龄、屈光、调节、眼位甚至用眼习惯都存在个体化的差异，所以在每个患者的检查流程和治疗方案的拟定和实施中都要体现出个体化的特点。个体化检查流程不仅贯穿于验光流程的每一步，而且体现在双眼视觉检查及相关辅助检查上。在此基础上建立的个体化的治疗方案主要体现在：“个体化近视防控方案” “全面快速稳定的弱视治疗方案”“配镜、训练、手术有机结合斜视治疗方案”3个方面。本文旨在通过对几个眼视光临床病例实际诊疗过程的分析，阐述建立整体化与个体化相结合的眼视光诊疗模式的重要性。

1 建立整体化眼视光诊疗系统

病例1：孟某，女，19岁。自幼右眼视力不佳，斜视术后复发，因屈光手术术前检查就诊。

验光检查：

右眼：-10.50DS/-5.00DC×2→0.05；

左眼：-8.25DS/-3.25DC×173→0.8；

BCC：左眼：+0.5；

NRA/PRA：左眼：+2.25/-3.50；右眼注视不良。

眼位检查：角膜映光：-18 R/L 8△（cc，33cm）；

眼球运动：右眼下斜肌亢进。

诊断：继发性外斜视、右眼上斜肌麻痹、屈光不正、屈光参差、右眼弱视、双眼调节不足。

图1 斜视患者手术前后

治疗方案：

1.左眼遮盖，右眼视觉认知训练、调节训练。训练2周后右眼视力达0.4，试配RGP矫正视力达0.6；

调节检查：BCC：右眼+0.75，左眼+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+0.75/+0.50D；

左眼：+2.50/-8.00D；

Woth4dots：5个；

同视机：双眼交替抑制；

他觉斜视角：-8 R/L 6°。

眼位检查Covertest+△：

-20 R/L10△（cc 33cm），

-18 R/L8△（cc，6m ）；

2.手术矫正斜视，术后一个月进行调节、脱抑制、双眼视，融像训练。

3.出院复查（双眼配戴RGP）：

Vod：0.6，Vos：1.0；

BCC：+0.75/+0.50；

NRA/PRA：

右眼：+1.75/-1.50 左眼：+2.50/-8.00；

眼位检查Covertest+△：

正位（cc，33cm），+5△（cc，6m ）；

同视机（自觉斜视角=他觉斜视角）：+5°；

融像范围：+30～-6；

立体视：100"。

这一病例诊疗过程综合应用了斜视手术、弱视治疗、RGP验配、视觉训练等多种诊疗方法。这些方法密切结合，互为补充，是全面有效解决眼视光疾患的必然趋势。传统诊疗模式下眼病与视光的诊疗相互分离，之间没有应有的联系与沟通。而在实际诊疗工作中患者的双眼视功能、眼位、调节状态、器质性眼病都是眼镜合理验配的必要条件；而屈光的检查和矫正也是大部分眼科疾患诊疗的基础，比如斜视、屈光手术、弱视治疗、眼外伤和眼科手术后屈光异常的矫正等都离不开屈光的检查与矫正。所以，建立一个以眼视光医生为核心的整体化诊疗系统（如图2所示）对于全面解决患者眼健康问题是必不可少的。

图2 整体化眼视光诊疗系统

2 建立个体化视光诊疗方案

2.1 个体化检查流程

病例2：张某，男，19岁。发现视力不佳已有半年多，于是前来就诊。

电脑验光检查：Vod：-1.25 /-0.75×2；

Vos：-1.00 /-1.00×175；

小瞳验光：Vod：-0.75×2→0.8；

Vos：-1.00D→0.6，度数不稳定。

BCC：-1.25 ou；

NRA/PRA：+2.00/-7.50 ou；

Covertest+△：-8△（sc，33cm），0△（sc，5m）；

阿托品散瞳3天后验光：

Vod：+1.25 /-0.75×2→1.0；

Vos：+1.25 /-1.00×175→1.0；

诊断：

1.复性远视散光；

2.调节过度；

3.集合不足；

治疗方案：

1.配镜：

Vod：+0.75×92→0.8；

Vos：+1.00×85→0.8；

2.复瞳后视觉训练：

a.正镜排序；

b.flipper训练；

c.集合训练；

d.同视机融像训练；

训练后复查：

Vod：+0.75×92→1.0；

Vos：+1.00×85→1.0

BCC：0ou；

NRA/PRA：+2.50/-7.50 ou；

病例3：李某某，男，6岁。发现视力不佳已有半年，在其他医院配镜一月。

原病历验光（阿托品散瞳三天）

Vod：0.5（+6.00/-1.00×5→0.5）；

Vos：0.2（+8.75/-1.50×178→0.4-）

原镜：

Vod：0.5（+5.75/-1.00×5→0.5） ；

Vos：0.2（+8.00/-1.50×178→0.4-）。

训练前检查：

眼位：

Covertest+△：-12△（sc，6cm=33cm）；

-16△（cc，6cm=33cm）；

Flipper（原镜）

od：+1.50/-6.00；os：+1.25/-4.00；

训练方案：

a. 镜片阅读、排序；

b. Flipper；

c. 脱抑制；

d. 集合；

e. 同视机集合融像训练；

训练一天后发现戴原镜视力下降：

Vod：0.4，Vos：0.3-；

重新小瞳验光

Vod：+3.00/-1.00×5→0.7；

Vos：+5.00/-1.50×178→0.5；

Flipper：od：+2.50/-7.00；os：+2.50/-4.75；

Covertest+△：-12△（sc=cc，6cm=33cm）；

以往在屈光检查过程中都以年龄作为散瞳与否及睫状肌麻痹剂选择的决定因素，一般认为6岁以下选择阿托品散瞳3天验光，6～16岁则选择快散。而我们在以上2个病例诊疗过程中发现，眼调节力状态与年龄并无绝对相关性。调节力、眼位是睫状肌麻痹剂选择的重要影响因素。在出具配镜处方时，更需要考虑视力、眼位和调节。以往的常规散瞳验光流程是散瞳→验光→复瞳配镜。直接散瞳掩盖了患者原来的调节状态，我们目前把散瞳验光流程做了更合理的调整：小瞳验光、调节、眼位检查→视觉训练2～3天→复查屈光、调节→选择散瞳剂散瞳→配镜、制定家庭训练和复诊计划。这样把患者就诊训练时间控制在了3天左右。家庭训练和医院训练结合，更方便外地患者就医。

病例4：某患，39岁，视近困难，头、眼胀痛半年多。

Vod：1.0；

Vos：1.0；

电脑验光：

Vod：+0.50D；

Vos：+0.25D；

雾视+1.00D验光：

Vod：PL→1.0；

Vos：PL→1.0；

雾视+2.0D验光：

Vod：+1.25D →1.0 ；Vos：+1.00D →1.0。

正常雾视量为+0.75D～+1.00D，雾视视力为0.3～0.5，而本患者39岁，正常不会有很大的调节力，但因为患者本身的远视刺激调节紧张，所以出现视近困难，视疲劳症状。加大雾视量才能验出实际的远视度。

因此，个体化检查流程应贯穿于验光流程的每一步，而且体现在双眼视觉检查及相关辅助检查上。所有的检查都应根据患者年龄、眼位、双眼视状态作个体化的调整。