流浪狗肺炎合并胰腺炎合并肾衰竭的治疗

赵学思

1患犬第1日就诊

1.1基本情况

2017年7月13日下午三点左右，接诊流浪犬一只，据收养人口述，该犬收养前两三天能食，有暴饮暴食及食用高油腻情况，排尿呈现淋漓现象，且频繁。收养第四日开始呕吐，每日数十次，自找水饮用，饮后呕吐，不喝水时也出现呕吐，大便正常，自行购买试纸检测细小为阴性，已连续三日未进食，但能饮水，饮后呕吐。在家无精神，爬卧不动。

现：体重4.8公斤，3岁，体温：38.8℃，精神萎靡，四末冰凉，鼻干，口内有明显的尿骚味，排尿量增大，4-5次ld，尿色淡黄且有白色泡沫。已三日无大便。今日未呕吐。按压腹部未见痛感反应，按压肝肾区未见痛感反应。诱咳阳性，呼吸音增粗明显。血生化及血常规结果见表1，表2。

1.2处置

给予常规补液，供应能量，抗菌，抑制胰蛋白酶，改善微循环。

生理盐水80mL，5%糖水80mL，VC、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷各1支，氯化钾0.4mL。静脉滴入，50mL/h。

生理盐水100mL，乌司他丁1万IU。静脉滴入，50mL/h。

头孢曲松钠120mg皮下注射。

2患犬第2日就诊

2.1基本情况

2017年7月14日，中午一点左右就诊，舌质暗白而紫，舌体略宽，苔薄白，肉轮白（图1）；脉细滑数，沉取无力，精神不振，无大便，小便量大色清且有泡沫，鼻头湿凉，足垫干。按压腹部及肝肾区未见痛感反应。口内尿骚味明显。精神萎靡，体温：38.3℃。

2.2处置

原则同前，配入中药口服。

生理盐水30mL，5%糖水30mL，VC、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷各1支，氯化钾0.4mL。静脉滴入，30mL/h。

10%糖水50mL，烏司他丁1万IU。静脉滴入，25mL/h。

生理盐水30mL，头孢曲松钠200mg，静脉滴入，30mL/h。

中药立法温阳化湿，开郁行气，养阴固精。从症状看属于湿邪阻滞气机，气血生化无源，阳气不足不能生化阴津，形成外不能摄，内不能化。气血循行不畅，不能达于四末，且阴精不能固。从脏腑角度看脾胃摄入及运化失常造成外不能摄入，内无运化之物，且呕吐频繁，津气亏虚，过度消耗，心肾多衰，造成多脏功能衰败，排毒不利。因此先行温阳宣通，开郁化浊，行气导滞，而温阳化浊多用温燥药恐加重阴伤，配合养阴固精防止过度伤阴耗精。

中药：淡附片69，白术109，茯苓块109，白芍6g，生姜6g，桂枝6g，细辛、3g，当归10g，大枣10g，砂仁6g，乌药6g，焦三仙各3g，五味子6g，炙甘草6g。（水400mL，煎煮茯苓块，大火煮沸小火12min，冲诸药）温服频服，3滴/次。该犬服药三次后拒绝服药，且对人发出警告。改为40mL灌肠。

3患犬第3日就诊

3.1基本情况

2017年7月1 5日，中午十二点左右接诊，昨日灌肠后药物没有排出，有小便，精神无改善，有饮水欲望，四末回温，收养人口述昨日回家后有哼叫，口内尿骚味明显，脉弦细，沉取少力，舌质白暗而紫，苔薄白（图2）。昨日中药后四末回温，舌色暗紫今日比昨日更显著，考虑邪郁伤阴，气血不畅。精神萎靡，体温：37.8℃。

3.2处置

西药同前。

中药：柴胡6g，枳实6g，白芍6g，炙甘草6g，生地10g，五味子6g，当归10g，生大黄3g，延胡索6g，厚朴3g，香附6g。水150mL冲开，分三次灌肠。

4患犬第4日就诊

4.1基本情况

2017年7月16日，中午一点左右接诊，舌边尖灰暗泛白烂，口内腐臭兼有尿骚味。舌质暗绛灰紫，苔薄白略滑（图3）；脉浮弦，中取弦略数，沉取有力。腹略胀紧，饮水约100mL以上未吐，有刺痛性尖叫一两声，皮肤失弹性，四末温，自昨日21： 00至今14： 00未小便，今14： 00大便一次，量大，稀粥样，色黄黑，夹杂昨日中药，粪便无明显臭味（图4）。精神萎靡，体温37.6℃。

4.2处置

西药同前。

中药：浊邪已深入脏腑，郁热伤津，且蒸津上承。应开郁通脏腑，泻其浊毒，并护住阳气，以维持功能。

淡附片6g，桂枝6g，白芍10g，赤芍10g，炙甘草6g，厚朴6g，枳实6g，生大黄6g，重楼6g，五味子6g，当归10g。150mL沸水冲开，候温分三次灌肠。

5患犬第5日就诊

5.1基本情况

2017年7月1 7日，中午十一点四十五接诊，体温38.2℃，精神有所改善，小便两次，带白色泡沫，尿量之前略少，脉软略数，沉取软略数少力，舌质红，尖边白灰烂（图5），白苔，口内滑，尿骚味大减，腐臭味较重，四末温，昨日灌肠150mL后，晚十点左右排大便一次，稀酱样。饮水100mL左右未吐。

5.2处置

西药同前。

中药：淡附片6g，生大黄6g，枳实6g，姜厚朴6g，赤白芍各10g，当归10g，五味子6g，重楼gg。150mL沸水冲开，候温，分3次灌肠。

由于舌质颜色改变，舌质红，因此去桂枝。

6患犬第6日就诊

6.1基本情况

201 7年7月18日， 中午十二点接诊，脉中取弦细，沉取少力，舌质红，苔白滑（图6），舌尖边溃烂部分已脱落，口腐臭，有小便，带白沫。昨日应灌肠150mL，由于时间问题，仅灌入80mL，灌肠后昨日和今日上午未大便。血常规指标及血生化指标回落（表3）。

6.2处置

西药同前，去乌司他丁。

中药：淡附片6g，赤白芍各10g，白术10g，茯苓10g，砂仁6g，生大黄6g，姜厚朴6g，枳实6g，五味子6g，重楼gg，炙甘草6g，当归10g。茯苓水煎，冲诸药。候温灌肠。

舌尖边溃烂部分脱落，应辅以健脾生肌。增进食欲及精微运化，故增加茯苓白术砂仁。

7患犬第7日就诊

7.1基本情况

2017年7月1g日，中午十一点接诊，体温38.3℃，精神良好，食欲佳，昨日灌肠后未大便，小便两次，带白色泡沫（图7），舌质红，苔白略厚而滑（图8），口腐臭，脉滑数，沉取少力。

7.2处置

西药停用。

中药：淡附片6g，防风3g，赤白芍各10g，白术10g，茯苓块10g，砂仁6g，丹参10g，生大黄6g，姜厚朴6g，枳实6g，重楼gg克，五味子6g。茯苓水煎，冲诸药。候温灌肠。

笔者觉得肾衰是阳虚不能运化废物，因此附子起阳助运，配合逐邪药降低废物。今方去当归改丹参，与大黄合用，活血化瘀，去腐生新。加防风3g -方面有助于开郁逐湿，亦可杀附子毒。口内臭应由舌腐烂所致。

8患犬第8日就诊

8.1基本情况

2017年7月20日，十一点左右接诊，精神良好，食欲佳，小便两次，带泡沫（图g）。昨日灌肠后排大便一次，后未自主排大便。舌红略暗，苔白（图10），口内滑，口臭。脉弦，沉取少力。

8.2处置

中药：生大黄6g，姜厚朴6g，枳实6g，白芍10g，赤芍10g，白术10g，茯苓20g，丹参10g，茜草10g，重楼9g，防风6g，荆芥炭6g，焦三仙各10g，炙甘草3g，五味子3g，通草3g。茯苓水煎，冲诸药，约300mL，分四次灌肠。并用保和丸拌食服，以增强消导，去中焦浊邪。入风药以加速消除尿蛋白。

9患犬第9日就诊

9.1基本情况

2017年7月21日，中午十一点半接诊，精神良好，食欲佳，小便仍带有泡沫，但量有所减少（图11），舌质红略暗，苔白厚（图12），口内滑，口臭减轻，脉略弦滑，沉取少力。

9.2处置

中药：仍用前方，并2次ld口服保和丸，增强导邪作用。

10患犬第11日就诊

10.1基本情况

2017年7月22日，精神食欲较好，小便量正常，色淡黄带白沫，沫量减少。停用灌肠中药给予保和丸口服。

2017年7月23日，中午十一点接诊，精神食欲良好，小便仍带有泡沫，口臭较淡，偶有咳喘，舌质淡红，苔白（图13），略滑，脉弦略滑，沉取少力。体重4.4kg。

10.2处置

蜜麻黄6g，杏仁10g，前胡10g，桔梗6g，黄芩3g，陈皮6g，法半夏6g，茯苓10g，枳壳6g，厚朴3g。

天气突变，偶感寒湿，以宣肺法宣通气机，以止咳喘。增强宣肺功能，观察口中气味是否增重。

由于早上进食，六小时后查血生化后再做判断（表4）。

血生化指标肌酐尿素氮升高，且高磷，肾衰有反复，次日开始继续灌肠治疗5d。

11患犬第1 2日就诊

11.1基本情况

2017年7月24日，十一点接诊，精神、二便正常，尿中泡沫较少，食欲良好，药后未咳喘，口中尿骚味明显加重，脉弦紧，沉取少力，舌质淡红，苔薄白（图14）。

11.2处置

中药：口中尿骚味可能与蜜麻黄宣肺气有关，因此今日去蜜麻黄改用前法温阳利水，通腑导浊，兼以活血化瘀。

淡附片6g，白术10g，茯苓块20g，泽泻10g，生大黄6g，枳实6g，厚朴6g，当归10g，赤白芍各10g，丹参10g，重楼gg，砂仁6g，五味子6g，炙甘草3g。茯苓块300mL水煎，大火煮沸，小火煮15min，冲诸药。候温灌肠。

观察去掉蜜麻黄后是否明日尿骚味降低或消失。

12患犬第14日就诊

12.1基本情况

2017年7月26日，上午十点四十接诊，精神食欲较好，小便无泡沫，大便正常，舌质淡红，苔薄白，略滑，口内尿骚味明显，脉弦紧而滑，沉取少力。

12.2处置

余邪未尽，仍守方，原方加枸杞，柴胡，用柴胡配合防风开郁疏肝，配枸杞防久用温阳利水，通腑导浊而伤肝肾之阴。用枸杞配芍药，当归，和阴养血以扶正。

中药：防风3g，白术10g，茯苓20g，泽泻10g，生大黄6g，重楼9g，枳实6g，厚朴6g，赤白芍各10g，当归10g，五味子6g，枸杞6g，丹参10g，砂仁6g，炙甘草3g，淡附片6g，柴胡6g。水150mL冲开，候温灌肠。

13患犬第15日就诊

13.1基本情况

2017年7月27日，中午十一点接诊，精神良好，大便正常，小便略带泡沫，舌质淡红，苔薄白，口内略滑，口内仍有尿骚味，脉弦紧少力。血生化指标肌酐及磷有所下降，尿素氮升高（表5），采血前晚大量进食鸡胸肉。疑转为慢性肾衰竭。

13.2处置

中药：采用通三焦法，结合养血化瘀，凉血逐邪法。

防风6g，苏叶6g，荆芥炭6g，枇杷叶6g，白术10g，砂仁6g，厚朴6g，枳壳6g，焦三仙各10g，赤白芍各g9，丹参10g，重楼6g，当归10g，五味子6g，黄芪10g，生大黄3g。150mL水冲开。分三次灌腸。

病程较长，舌色多日舌质淡红，薄白苔，口内略滑，说明风药胜湿，但易耗气伤津，固今日加黄芪益气扶正，观察其药后郁热之象是否形成。

14患犬第16日就诊

14.1基本情况

2017年7月28日，中午十二点接诊，精神良好，小便在外排尿时少许泡沫，但在屋内排尿时未见泡沫，食欲良好，口内尿骚味仍在，舌质淡红，苔薄白，口内略滑（图16）。昨晚饮水量大增，清晨呕吐黄水一次，未大便，今早进食正常。

14.2处置

考虑大量饮水可能与黄芪助内热有关，与防风，白术合用形成玉屏风闭表，内热加重饮水增大。且大量饮水而吐，一方面说明阳虚不能化水，一方面饮水太过，阳不化阴.因此今日考虑从温阳利水配合益气养阴，与凉血解毒，通腑逐邪并用。并降低鸡肉摄入量。

中药：淡附片6g，白术10g，茯苓10g，沙参6g，五味子6g，麦冬6g，当归10g，茜草10g，丹参10g，重楼6g，生大黄3g，赤白芍各10g，厚朴6g，枳壳6g，焦三仙各10g，砂仁6g，通草3g。200mL水冲开，分3～4次灌肠。

16患犬逐渐好转

2017年7月30日，中午十一点接诊，精神良好，二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉弦，沉取少力。原方去麦冬，灌肠，连用三日。

2017年8月2日，上午九点半接诊，精神良好，二便正常，食欲佳，舌色正常。采血查血生化（表6）。

肌酐略有增长，尿素氮下降，磷指标下降，肝指标升高，淀粉酶持续下降，停止一切药物，改为药膳调理，十五日后复查。根据以往经验，在持续使用清热解毒药物后肝指标会有所上升，停药后往往回落。

17回访

2017年8月4日电话回访，精神良好，吃喝正常，二便正常。

2017年8月16日，生化维持平稳，精神良好，二便正常，继续药膳维持。淀粉酶虽有升高，多于前日饮食有关，慢性肾衰求指标平稳，体况良好，切勿追求指标合格而忽略体况（表7）。

2017年9月15日，精神良好，饮食正常，二便正常，生化指标稳定，淀粉酶下降，肌酐尿素氮指标略高于上限。药膳继续。

2017年10月15日，精神良好，饮食正常，二便正常，生化指标稳定，淀粉酶略高于上限，肌酐尿素氮指标略高于上限。可正常饲养，饮食注意，每日食用药膳随餐，适当运动，注意保暖。

18总结

此次患犬所患为多病综合征，经过细心调理，辅以西药和中药兼顾，最终患犬得以恢复，谨以此文为广大同行提供参考。