一例被误诊为肺炎的成人嗜血细胞综合征病例的报告

王 孔，王雅岩

（延边大学附属医院，吉林 延吉 133000）

嗜血细胞综合征（Hemophagocytic Syndrome，HS）是一种因单核巨噬细胞系统异常增生而导致炎症细胞因子大量增多且具有可吞噬血细胞特征的组织细胞病。此病具有起病急、进展快、患者的预后差等临床特点。此病患者的临床表现主要为反复发生高热、血细胞明显减少等。

1 临床资料

患者，女，57岁，因“间断发热1个月，病情加重伴呼吸困难1天”于2017年4月5日被收入延边大学附属医院ICU病房进行治疗。该患者长期居住于莫斯科，入院1个月前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃。该患者自行口服药物进行治疗，但病情未见好转，并逐渐出现呼吸困难的症状。该患者曾于莫斯科某医院住院接受治疗，其病情被诊断为“肺炎”，经使用抗生素（具体不详）进行治疗其病情未得到控制。该医院考虑到其病情危重，治愈的希望渺茫，建议其回国就医。在该患者入住我院时对其进行查体的结果为：神志清，呈贫血貌，口唇发绀，体温为39.5℃，脉搏为150次/min，呼吸为30次/min，血压为90/52 mmHg（使用多巴胺后），其右锁骨上方可触及多个肿大的淋巴结，其双肺呼吸音粗，可闻及广泛的湿啰音。入院后，该患者进行辅助检查的情况为：经血常规检查，其WBC指标为2.97×109/L，RBC指标为3.20×1012/L，PLT指标为27×109/L，NEUT指标为 92.31 %；CRP指标为106.58 mg/L；经肝功能检查其AST指标为314 U/L，ALT指标为102 U/L,γ-GT指标为112 U/L，TP指标为40 U/L，ALB指标为24 U/L；经肾功能检查其BUN指标为5.5 mmol/L，CREA指标为72 μmmol/L；经血气分析检查，在FiO2为41%时其pH值为7.48，其PCO2为28 mmHg，PO2为41 mmHg，Na+指标为129 mmol/L，K+指标为2.3 mmol/L，HCO3-指标为20.9 mmol/L，Lac指标为3.1 mmol/L，SO2为81%；其甘油三酯指标为4.04 mmol/L；经胸部CT检查（2017年4月5日）显示其双肺有弥漫性病变，病灶的边缘模糊，部分病灶呈磨玻璃样改变，右肺病变较重，右锁骨上及纵膈内有多发的肿大淋巴结，双侧胸腔内存在少量的积液。该患者的病情被诊断为：1）急性呼吸窘迫综合征；2）脓毒症；3）肺炎；4）酸碱平衡紊乱；5）电解质紊乱；6）贫血；7）血脂异常。

在该患者入院后，对其进行呼气末正压通气、抗感染、抗病毒、祛痰、保护重要器官、纠正酸碱平衡紊乱及电解质紊乱、调脂、对症支持等常规治疗。经初步治疗，该患者仍发热，其体温最高达40℃，其口唇紫绀的症状无缓解，在为其多次输注血小板及血浆后对其进行血小板计数、出凝血时间检测，仍回报危急值。考虑到该患者以反复发生高热、血细胞迅速减少为发病时的主要表现，其肺部病灶有弥漫性改变且病情进展极快，因此不能单纯将肺炎作为其原发病。进一步对该患者进行风湿免疫相关指标的检查，检查结果均无异常。在该患者血清铁蛋白的水平＞1500 ng/ml时对其进行骨髓穿刺细胞学检查（详见图1），发现嗜血细胞。该患者的病情被确诊为“噬血细胞综合征”。对该患者进行痰培养检查的结果显示，其感染的病原体为白色念珠菌（对氟康唑敏感）、鲍曼不动杆菌（对多粘菌素敏感）、阴沟肠杆菌（对亚胺培南、美罗培南敏感）。故为其使用氟康唑（0.2 g/次，1次/d，共用药14天）+亚胺培南（1.0 g/次，3次/d，共用药16 d）+莫西沙星（0.4 g/次，3次/ d，共用药16 d）进行联合抗感染治疗。同时，对该患者进行血浆置换治疗（共治疗2次）及间断激素冲击治疗（甲泼尼龙40 mg/次，1次/ d，共用药3 d）。因经济条件方面的原因，该患者的家属要求将其转入普通病房进行治疗，因此于2017年4月21日将其转入普通病房。转入普通病房后，该患者再次出现发热，其体温为39.2℃。继续对其进行抗感染、激素冲击及对症治疗。2017年4月25日，该患者呼吸困难的症状稍缓解，口唇轻微紫绀，进行胸部CT复查的结果（详情见图2）显示双肺实变影较此前明显增多，有支气管充气征。该患者肺部病变较前加重，为迅速控制其病情，将其所用的抗菌药调整为美罗培南+伏立康唑。2017年5月2日，在该患者处于鼻导管吸氧的状态下对其进行血气分析检查的结果显示：在FiO2为29%时其pH值为7.44，其 PCO2为 47 mmHg，PO2为 89 mmHg，Na+水 平 为 137 mmol/L，K+水平为3.5 mmol/L，HCO3-水平为31.9 mmol/L，Lac水平为1.7 mmol/L，SO2为97%。经胸部CT复查发现，其双肺实变影较之前明显吸收、减少，其胸腔积液略增多。在普通病房为该患者使用美罗培南（0.5 g/次，2次/d）治疗9 d，为其使用伏立康唑（0.2g/次，1次/d）治疗9 d，为其使用甲泼尼龙（40 mg/次，1次/d）治疗13 d。该患者于2017年5月4日出院。出院后，嘱该患者继续口服甲泼尼龙片（8 mg/次，2次/d）及氟康唑胶囊（150 mg/次，1次/d）进行治疗。2017年5月24日，该患者进行胸部CT复查的结果（详情见图3）显示，其双肺实变影几乎完全被吸收。目前，我们仍在对该患者进行积极的随访。

图1

图2

图3

2 讨论

噬血细胞综合征（Hemophagocytic syndrome,HPS）的本质是NK细胞和T细胞功能障碍所致淋巴细胞和巨噬细胞过度活化，进而引起全身炎症反应综合征[1]。该病的起病急，进展快，目前尚无有效的疗法，因此致死率极高。本文中的一例HPS患者在发病时以反复发热为主要症状，在莫斯科的医院按“肺炎”进行诊治后其病情无法得到控制，在入住我院后经系统的检查发现其三系血细胞减少，肝、肾功能受损，血清铁蛋白的水平明显升高，经骨髓细胞学检查发现嗜血细胞。根据2004年“HPS诊断指南”中提出的HPS临床诊断标准[2]可确诊其病情为噬血细胞综合征。在确诊该患者患有HPS后，我们为其在积极控制感染的基础上进行激素冲击治疗，使其病情明显好转。在该患者出院后，我们坚持对其进行积极的随访和诊疗指导。

自噬是存在于真核生物中进化上保守的维持细胞内环境稳定的过程[6]。自噬是细胞内长半衰期蛋白或胞浆中的细胞器由双层膜的自噬泡包裹后经溶酶体途径降解的过程，它对细胞生长、存活、发展和死亡过程中起重要作用[6]。随着年龄增长自噬能力的降低，且氧化自由基对蛋白质等的损坏会造成异常蛋白质及细胞器聚集，成为体内的生物垃圾，而成为许多急、慢性疾病的主要病因，如亨廷顿疾病、老年痴呆、帕金森和AD等[7]。

临床医师在遇到以反复高热为最初症状，使用抗生素进行治疗效果差的患者时，应考虑到其患有HPS的可能，以免误诊其病情。在对住院的HPS患者进行综合治疗的基础上，应在其出院后对其进行长期的随访和用药指导，以尽可能地延长其生存期。