衍射型非球面双焦点人工晶状体植入术后综合视觉质量分析

冯骅，王慧娟，秦虹，钟瑞生

随着科技和社会的不断进步，白内障手术目标已经从复明逐渐发展为获得良好视功能的屈光手术，越来越多的白内障患者要求术后脱镜，以及拥有良好的视觉质量。人工晶状体（intraocular lens，IOL）作为白内障手术的重要组成部分，在材料、设计、造型、固定方法等方面也有了突破性的进展，使白内障患者的术后视力更清晰、更舒适。近年来随着客观视觉质量检查的应用，让我们能更加客观的分析患者术前、术后的视觉质量，也能为我们术前白内障手术的筛选提供客观依据，减少医疗纠纷。目前应用人眼的光学质量客观评估指标包括点扩散函数（point spread function，PSF）、 调 制 传 递 函 数 （modulation transfer function,MTF）截止频率（MTF cut off）、客观散射指数 （objective scatter index,OSI）、Strehl比值（Strehl ratio,SR）等。本研究主要目的是观察植入衍射型非球面双焦点 （ZEISSATLISE 809M）IOL术后眼的综合视觉质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2016年10月—2017年2月在我院白内障中心行白内障超声乳化联合植入ZEISS ATLISE 809MIOL术的患者。纳入标准：单纯老年性白内障患者，角膜曲率计算散光小于1.00 D，具有清晰认知力，能充分理解术前的解释内容，对术后视功能有正确的期望值。排除标准：患有角膜、黄斑、视神经病变者，高度近视，葡萄膜炎，青光眼，眼外伤或手术史者；职业司机需要夜间驾驶者等。所有患者均需签知情同意书，且能按时随访。符合入选条件的患者23 例（34 只眼），年龄 55～85 岁，（70.24±7.57） 岁。 所有患者术后随访3个月以上。

1.2 手术方法与检查

术前检查 两组患者均行常规全身检查和眼科检查。眼科检查包括：术前进行裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UDVA），最佳矫正远视力（corrected distance visual acuity,CDVA），裸眼近视力（uncorrected near visual acuity,UNVA），最佳矫正近视力（corrected near visual acuity,CNVA），最佳视远度数矫正时的近视力 （远视力采用5 m处国际标准对数视力表，近视力采用33 cm处标准近对数视力表，均使用log MAR视力，检查亮度为85 cd/m2）；裂隙灯显微镜、眼底、眼压检查；眼A-B型超声检查、生物测量（IOL-master，德国蔡司）；角膜内皮镜；客观视觉质量分析仪 （西班牙Visiometrics公司OQASⅡ分析仪）等检查。IOL度数使用IOL-master测量，均采用HolladayⅡ公式，预留度数为正视（0.00～+0.25 D）。

手术方法 手术由同一位技术熟练医师进行，使用美国AMO公司SOVEREIGNCOMPACT。过程如下：表面麻醉下行角巩膜切口，连续环形居中撕囊，晶状体超声乳化吸出，向囊袋内植入人工晶状体。

术后随访及检查 术后使用左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、普拉洛芬滴眼液，2～4周。随访观察视力、眼压、切口、前节反应、人工晶状体位置以及眼底等情况。术后3个月检查术眼远视力、最佳矫正远视力，近视力、最佳矫正近视力，最佳视远度数矫正时的近视力，离焦曲线，OQASⅡ分析仪测量 MTFcut off，OSI、SR（OQAS 分析由同一人完成），并完成满意度及视觉干扰调查表。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以x¯±s表示。术前及术后视力、客观视觉质量比较采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

远视力：术前矫正远视力 0.10～0.90，0.46±0.20。术后3个月裸眼远视力0.00～0.20，0.09±0.07； 矫正远视力-0.20～0.20，0.04±0.08。 术后明显优于术前（t=-12.499，P<0.001）。

最佳视远度数矫正近视力：术前0.50～1.0，0.83±0.18；术后 3 个月 0.00～0.50，0.21±0.12。 术后明显优于术前（t=-17.772，P<0.001）。

2.2 离焦曲线

术后3个月的离焦曲线拟合图可见在0.0 D和-3.0 D形成两个波谷焦点，在该点患者具有最佳远、近视力。

图1 植入衍射型非球面双焦点人工晶状体患者术后3个月视力离焦曲线拟合图（34只眼）

2.3 OQAS测量视觉质量参数

术前：MTF cutoff为 0.00～43.87 c/deg，（14.15±9.56） c/deg；OSI 为 0.00 ～12.40，3.69 ±2.51；SR 为0.00～0.26，0.10±0.05。

术后 3 个月：MTFcut off为 10.93～48.50 c/deg，（28.36±10.40） c/deg；OSI 为 0.80～7.10，2.70±1.64；SR 为 0.01～0.30，0.16±0.07。

被观察眼术后3个月的MTFcut off，OSI、SR数值均优于术前，前后差异有统计学意义（MTFcut off比 较 ，t=-7.094，P＜0.001；OSI 比 较 ，t=2.430，P=0.020；SR 比较，t=-4.918，P＜0.001）。

2.4 脱镜率

通过问卷调查，术后脱镜率88.24%，尤其具有良好的近距离视力。

2.5 不良反应

术后视觉干扰主要是眩光、光晕，分别为5只眼（14.71%），8只眼（23.53%），但对生活未造成明显影响。

3 讨论

ZEISSATLISE 809M为衍射型非球面双焦点人工晶体状体，于2016年在国内上市，该款晶体附加屈光力+3.75 D，从晶状体设计上可以看出期望获得良好的近视力，本研究术后最佳视远度数矫正近视力0.21±0.12，效果较为较满意。术后视觉质量的评估除主观检查外，目前临床上常用的客观测量人眼光学质量的是波前像差仪，已经有了许多相关研究，但是从仪器原理方面来看，像差仪是通过直接测量光路上有限的观察点的波前像差而间接推导出点扩散函数（PSF），进而分析MTF等光学质量参数，忽略了眼内散射对成像质量的影响，有时候会高估眼的光学质量[1]。而OQASTMⅡ基于双通道技术[2]，直接获得测量通路上全部屈光介质的PSF，进而分析产生MTF等参数，反映人眼在像差和眼内散射共同作用下的视网膜成像质量，指标较综合全面。OSI有效量化了眼内介质散射情况，OSI值越大表示眼内散射越严重；MTF曲线中人眼最小分辨率所对应的空间频率值，该值越大视觉质量越好，SR表示有像差与无像差时高斯像点处光强的比值，值越高越好。本研究结果显示，被观察眼术后3个月MTFcut off、SR明显提高，OSI降低，前后差异明显并有统计学意义。

Saad等[3]发现MTFcut off随着年龄的增长而下降，其参考值上限没有临床意义，而其参考值下限可用于区分正常与异常眼光学质量[4]，Guirao等[5]报道SR比值随着年龄的增长而下降。国外报道人群中OSI与年龄呈正相关，即随着年龄的增长眼内散射程度增加[6]。

俞阿勇等[4]报道了432例成年人不同年龄段的OQAS 分析结果，20～29 岁、30～39 岁、40～49 岁、50～59 岁、60～69 岁组的 MTFcut off分别为（43.9l±7.43）c/deg、 （40.93 ±9.92） c/deg、 （37.16 ±9.04） c/deg、（36.69±7.87） c/deg、（28.52±8.31） c/deg；SR 分别为0.26 ±0.06、0.24 ±0.06、0.20 ±0.05、0.20 ±0.04、0.16 ±0.04；OSI 分 别 为 0.42±0.24、0.53±0.32、0.54±0.34、0.54±0.26、1.06±0.56。 本组研究 60～69 岁组， 术前MTF cut off （14.98±8.89） c/deg，SR 0.10±0.28，OSI 3.77±2.51；术后分别为 （31.46±10.09） c/deg，0.20±0.74，2.31±1.60，数值的差异主要与本组患者存在白内障相关，不除外干眼等因素。

多焦点人工晶状体 （multifocal intraocular lens,MIOL）的设计本身存在一些缺陷，导致患者术后易出现炫光、对比敏感度降低等问题，造成视觉干扰，但是对患者生活未造成显著影响，且随时间延长，视觉干扰逐渐减轻或适应，术后脱镜率、满意度均较高。很多植入MIOL的患者出现视觉症状，多是在术后早期几周至几个月内出现视觉症状，尤其在晚间点光源的照射下产生眩光、光晕、闪光感等不适[7]，尽管植入单焦点人工晶状体（sonofocal intraocular lens,SIOL）的患者术后也会出现视觉症状，但MIOL的视觉症状要更多见[8]。

本次研究中，未做对比敏感度（contrast sensitivity,CS）变化的研究。国外很多研究报道MIOL植入术后早期对比敏感度明显下降，低于SIOL[9]，随着时间的推移会部分恢复，这可能是由于大脑对视网膜上多个焦点影像尚需逐渐适应的缘故[10]，许多研究报道MIOL眼的CS较SIOL眼的低，但是并无临床意义[11-13]。809 MIOL采用非对称光线分布，远、近焦点光线分别占65%，35%，从设计上减少视远时同类晶状体对比敏感度下降问题，但是对于需要高对比敏感度视力者应尽量不予植入MIOL，如飞行员、经常夜间作业者[14]。

本研究也发现，少数患者虽然手术顺利，排除了眼底疾病，视力提高明显，但MTFcut off值，SR、OSI结果不理想，我们考虑与以下几个方面有关：干眼症、散光，或者使用眼膏后屈光介质不清亮。所以我们在做光学检测时，应尽量排除上述相关因素，确保检查结果的准确可靠。

809 MIOL克服了传统单焦点IOL不能提供良好近视功能的不足，为患者提供了良好的远、近视力，通过主、客观检查，提示术后视觉质量明显改善，有效地提高了术后脱镜率，但术后光晕、眩光的存在，干扰了患者的视觉质量，存在一定的设计缺陷。所以，当手术医师为患者选择人工晶状体的时候，需考虑到患者的用眼习惯、具体需要，从而达到个性化选择，有利于术后患者获得良好的视觉质量。

声明 本文作者与该研究中仪器的生产与销售厂商无任何经济利益关系。

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