中西医结合治疗外展神经麻痹的临床观察

杜福生，李永芝，朱玉莲，杨桦，彭华

外展神经麻痹(Abducens nerve palsy)，主要是由 于支配眼外直肌的运动神经核、神经或外直肌本身器质性病变，导致眼外直肌运动受限，眼球向外运动障碍而出现的内斜视、复视、眩晕等症状，多单侧发病，严重影响患者的生活质量和容貌，病因多与糖尿病、高血压、炎症、脑血管病、肿瘤、外伤和先天遗传有关[1]。中医称为“风牵偏视”、“目偏视”“视歧两物”等，多与肝肾经血亏虚及脾胃中气不足有关[2]。现代医学治疗采用神经营养剂、B族维生素,能量合剂,糖皮质激素等药物治疗,如药物治疗效果不理想或者无效则采用手术的方法治疗，但存在副作用大、治疗缓慢且疗效差等问题。笔者在跟随彭华主任医师临床治疗当中，发现中西医结合的治疗方法疗效显著，现总结报导如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月1日—2017年11月1日在云南省第二人民医院眼科住院治疗的外展神经麻痹患者32例纳入临床观察，其中男性18例，女性14例，年龄 5～70 岁，病程 5～120 d。

1.2 诊断标准

西医诊断标准:依据人民卫生出版社出版的《神经病学》关于外展神经麻痹的诊断，患眼发生内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视[3]。

中医诊断标准：依据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于“目偏视”的诊断标准 ①眼位偏斜，患眼向外直肌作用的相反方向(内侧)偏斜；②眼球活动障碍，患眼向外直肌作用方向活动受限；③复视、双眼视一为二；④代偿头位，头向患侧外直肌方向偏斜；⑤第二斜视角大于第一斜视角；⑥头晕目眩或有恶心呕吐[4]。 以上6个诊断要点，其中具备①～③即可诊断本病。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②发病在6个月内者；③年龄，性别不限；④因糖尿病、脑卒中、外伤、不明原因致病者；⑤了解本临床试验目的及相关情况并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①先天性外展神经麻痹或由于颅内或眶内占位性病变或血管病变引起外展神经麻痹者；②妊娠或哺乳期妇女；③合并有心、肝、肾及造血系统等重要脏器严重衰竭性疾病；④精神病患者；⑤患凝血机制障碍或出血性疾病的患者；⑥病程超过6个月的患者。

1.5 剔除、脱落、中止标准

①剔除标准:纳入后患者没有接受试验方案所规定的措施治疗者。②脱落标准:纳入后患者未按照试验方案所规定的措施完成治疗，影响疗效判定者。③中止标准:试验过程中，由于不可抗力因素，或患者产生不良反应者，试验过程或设计方案出现重大问题者。

1.6 治疗方法

共有32例患者采用中西医结合的方法。

西医方法：患侧颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱2 ml，每日1次，10次为1个疗程；口服甲钴胺胶囊0.5 mg，口服，每日3次，10 d为1个疗程。

中医方法：针刺推拿、辨证内服中药、穴位注射（丹参注射液）。针刺穴位：患侧睛明、上明、瞳子髎、太阳、水沟、球后、风池、合谷、外直肌肌腹；配穴风邪中络加风门、合谷；风痰入络型加丰隆、肺俞；脉络阻塞证加肺俞、血海；肝阳上亢证加太冲、太溪；气血瘀阻证加气海、膈俞，每日1次，每次30 min，平补平泻手法。眼周推拿，每日1次，每次20 min。辨证内服中药，即风邪中络证：羌活胜风汤合牵正散加减，风痰阻络证：正容汤加减；脉络阻塞证：补阳还五汤合牵正散加减；肝阳上亢证：天麻钩藤饮合牵正散加减；气血瘀阻证：血府逐瘀汤合牵正散加减，每日1剂，每次150 ml，每日3次，10次为1个疗程。丹参注射液，曲池（双）、足三里（双），2组交替使用，隔日1次，每次每穴1 ml。最短1个疗程，最长3个疗程，每个疗程间隔休息3 d，治疗结束后对治疗前后进行疗效评定。

1.7 观察指标

①复视像检查:红镜片法复视像分析，一般用红镜片置于右眼前，注视1 m距离之烛光，询问患者是否有水平复视；9个注视方向何方分离最大；周边物像属何眼。根据分离最大的周边物像在哪个注视方向，属于哪一只眼，即可知哪一条眼外肌麻痹。再测量分离最大的方向所见真像与复像之间的距离。②斜视度测量:釆用遮盖加三棱镜法，使用三棱镜中和眼球的运动来测量斜视度。

所有患者治疗前均需检查最佳矫正视力和眼底情况等，观察1个疗程，2个疗程，3个疗程时患者的复视情况，每次复查视力和眼底情况。

1.8 疗效判定标准

依据 2012年版《中医(眼科 )病证诊断疗效标准》[5]。治愈：眼位正，眼球运动自如，复视消失；好转：患眼偏斜度减轻，复视像距离缩小，复视症状减轻；未愈：眼位仍偏斜，程度无好转，症状无减轻。总有效率(%)=(治愈数+好转数)／总例数×100%。

1.9 统计方法

数据采用SPSS21.0软件处理。计量资料数据符合正态分布以均数±标准差（x¯±s）表示，计数资料数据以率或构成比表示，采用卡方检验或秩和检验；差别以P值＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入外展神经麻痹患者32例，其中男性18例，女性14例；年龄最大者65岁，最小者25岁，平均年龄 39.84±11.38 岁；病程：＜30 d共 5 例，30～60 d共20例，≥60 d共计7人，平均病程为45.27±7.89 d。

2.2 中西医结合治疗外展神经麻痹的疗效分析

5型外展神经麻痹病人的疗效比较：比较经过3个疗程治疗后的疗效，采用秩和检验，差别有统计学意义(P=0.000，＜0.05)（见表 1）。

表1 中西医结合治疗5型外展神经麻痹病人的疗效比较

经过中西医结合治疗后，第1疗程，治愈2例，好转24例，未愈6例；第2疗程后，治愈6例，好转21例；未愈3例；第3疗程后，治愈2例；好转20例；未愈2例；采用卡方检验，有统计学意义 (P=0.001，＜0.05)。

表2 中西医结合治疗外展神经麻痹的疗效分析[例数(%)]

3 讨论

祖国医学称之为“风牵偏视”，多因风热外袭、直中经络、痰湿阻络、气血虚弱、风伤经脉、肝肾阴虚等引起[6-8]。风牵偏视，其论述最早见于《内经》。《内经灵枢大惑论》曰:“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物。”虽无准确命名，但描述了该病的主要症状为复视，《张氏医通》谓“神珠将反者，谓目珠不正”描述该病的主要体征为眼位不正；《目经大成》中称“眼废”。姚氏认为[9]本病发病原因主要是眼外肌肉约束失灵所致。脾主肌肉，受制于肝;肝肾同源，所以本病发生与肝肾脾关系最大。三脏功能失灵，肌肤腠理空疏，风邪乘虚而入，中邪之处血气涣散，经络凝滞，筋脉失养，致目偏视。针刺选穴意义：(1)睛明，手足太阳、足阳明、阴跷脉、阳跷脉五脉交会穴，主治目疾，能调节全身阴阳之盛衰，气血之不足。本穴为膀胧经之起始穴，膀眺经之气血由睛明输送至眼部，然目受血而能视，故睛明穴为治疗目疾之要穴，《秘传眼科龙木论》：风牵歪偏外障，宜令火针出泪，又针晴明穴。(2)上明、球后为经外奇穴,为眼科疾病的特效穴[10]。(3)瞳子髎透太阳，透刺法是指将毫针刺入穴位后按一定方向透达另一穴（几穴）或部位的一种刺法，此法在古代即已倡用，如《玉龙歌》云：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”(4)水沟穴为督脉经穴，别名人中、鬼宫，为督脉与手足阳明之会，针刺水沟可通调督脉，振奋阳气，督脉主司生殖，为“阳脉之海”，《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”，明代著名的医家张景岳认为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”《针灸甲乙经》：“睊目，水沟主之”，因此针刺水沟可加强头面部阳气，进而可促进眼肌的运动。(5)合谷属手阳明大肠经,《四总穴歌》：“面口合谷收”，《扁鹊神应针灸玉龙经》：“头、面、耳、目、鼻，颊、口、齿诸疾”。运动针刺法，是指针刺得气后，医者实施手法的同时，指导患者活动患处或相关部位，调动患者自身潜能的一种针刺治疗方法，本次针刺过程中嘱患者活动眼球属于此法，诸穴配合,调整脏腑气血,使疾病尽快得以恢复。针刺主要是眼周局部针刺，配合远部选穴，根据其病因病机，脏腑辨证，达到治病求本的原则，针刺过程中结合眼球运动疗法，更好的疏经通络，调理眼部肌肉，同时根据西医现代解剖的知识，对眼外肌肌腹进行针刺，充分借鉴和吸收现代医学的理念。眼部按摩具有疏通眼部经络，调和气血，平衡阴阳的作用，以达到治疗眼部疾病的效果。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，而脏腑辨证是最常用的辨证方法，它结合八纲、气血津液辨证等其他辨证方法，用于内伤杂病，亦为其他各科辨证的基础，精准的辨证是治疗疾病的关键，同时吸取中医取象比类的思维，比如伸筋草、丝瓜络等具有舒展作用的中药。复方樟柳碱为眼科常用药，其有效成分为樟柳碱和普鲁卡因。动物实验及临床研究表明，樟柳碱有较强的中枢作用，可通过调节和维持血管张力，达到促进血流动力的效果。而普鲁卡因有止痛作用，可增加微动脉的血流量，改善眼外肌组织的供氧[11]。复发樟柳碱通过中枢调整血管舒缩功能，缓解血管痉挛，改善眼部血管的微循环，增加支配眼球运动的神经营养，促进神经内皮细胞生长，最终使眼外肌的生理功能得以缓恢复[12],亦用于治疗外展神经麻痹。相对于目前西医采取手术或肉毒素稀释液注射的治疗方式，采取中西医结合疗法治疗治疗眼外肌麻痹效果良好，且随着疗程延长，总有效率增加，而且发病越早，越应该更早的介入中西医治疗的方法，以缩短病程，减轻患者的痛苦，值得推广和临床应用。

[1] 周欢粉,魏世辉.外展神经麻痹住院患者47例的相关因素分析[J.]国际眼科杂志，2008,8(9):1940-1942.

[2] 夏蔚，沈伟，李龙标.眼肌麻痹的病因及治疗[J].中国实用眼科杂志，2006，24(1):23.

[3] 贾建平.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版,2008:36.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断及疗效标准[S].南京:南京人学出版社，1994.

[5] 国家中医药管理局.中医(眼科)病证诊断疗效标准(2012版)[M].北京：中国医药科技出版社,2012:44-45．

[6] 陈阳.中西医结合治疗眼肌麻痹28例临床观察[J].现代中西医结合杂志，2007,16(2):189-191.

[7] 李官鸿,彭支莲,储俐.中药针刺并用治疗外展神经麻痹的临床观察[J].四川中医,2012,30(10):111-112.

[8] 林爱惜.中西医结合治疗外展神经麻痹疗效观察[J].浙江临床医学，2015,17(10):1725-1726.

[9] 姚和清.眼科名家姚和清学术经验集[M].上海:上海中医药大学出版社.1998:402.

[10]相永梅,王健,郝长宏,等.以健明3、上明穴为主电针治疗外展神经麻痹48例[J].中国针灸,2011,31(8):753-754.

[11]王尧.复方樟柳碱对外展神经麻痹的临床价值分析[J].当代医学，2016，22(14):118-119.

[12]关娟,王慧霞,盛豫,等.复方樟柳碱治疗眼肌麻痹[J].中国实用眼利杂志，1998,16(2);123.