运用DRGs引导提高病案首页质量

劳依敏 陈坚

[摘要] 病历档案是医院业务档案的重要组成部分，而病案首页质量的高低，直接影响和决定了医院病历档案的价值。随着我国医疗改革的日益深入、人民群众对医疗卫生健康服务需求的不断提高，DGRs已经逐渐成为医院收费的主要参考标准和衡量医院医疗服务水平的尺码。该文对病案首页质量存在问题进行了分析，有针对性地提出了一些运用DGRs引导提高病案首页质量的措施。

[关键词] DGRs；病案；首页；质量

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）12（b）-0108-02

[Abstract] With the continuous deepening of China's medical reform， DGRs have gradually become the main reference standard for hospital fees. DGRs play an important role in improving the quality of the medical record home page. The quality of the medical record page is directly related to the hospital's business development. On the basis of analyzing the problems of the quality of the medical record homepage， this paper puts forward some measures to improve the quality of the medical record homepage by using DGRs.

[Key words] DGRs； Medical record； Home page； Quality

DGRs是指疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），这是医院病案管理的重要手段，也是未来我国医疗改革的重要方向。DGRs是一种把医院接受治疗的患者进行分组和分类的方法，它是将患者的病例作为分组和分类的基础，根据患者病历上的主要诊断、手术操作、次要诊断、年龄、性别、住院的时间等医疗项目，按照疾病诊断和出院等编码，把那些在临床特点和医疗资源使用情况等方面相似的出院患者编为一组，从而确定患者支付医疗费用标准的一种病例组合模型。DGRs的具体实施情况与医院实际的病案管理情况相关。对于每一个医院来说，病案管理都是其中医院业务管理的重要部分，是有效规范医护人员的一个重要的抓手，好的病案管理可以在医院和患者之间建立起互相信任的桥梁[1-2]。

1 病案首页质量存在的问题

该次研究对某甲等医院2018年上半年的240份病案进行研究，并依据病历质量检查的标准分析了病案首頁填写的具体情况，其中调查的情况如下，见表1。

有调查的数据分析，可以得到病案首页质量的合格率为75.42%。病案首页质量的主要存在以下几方面的问题。

1.1 主要诊断选择错误

就当前的医院病案首页填写的具体情况来看，医护人员常常将患者入院诊断当做主要诊断。除此之外，在病案首页的填写时，常常忽视一些疾病的并发症。比如，当患者刚刚入院时，被诊断为慢性的支气管炎，但是在住院期间又出现呼吸衰竭、肺气肿等并发症，然而医院的病案首页上并没有改变对患者的主要诊断[3]。

1.2 诊断书写存在问题

患者的疾病诊断情况主要是通过医生根据自己的从医经验和习惯得到，但是根据运用DGRs的实施要求，在患者的诊断书上必须要有患者全面的情况。医生在实际的填写过程中，往往填写的都不够完善、不够规范[4]。

1.3 手术、操作等书写不规范

手术、操作等书写不规范主要有两方面：①是对手术的具体操作书写不够规范，没有具体填写患者的进行手术的方法和类型；②是现在对患者的检查手段越来越多，有很多的类型，但是医生常常会由于某些客观原因不重视患者的检查，造成了病案首页上有不少的漏填、错填的情况[5]。

1.4 疾病、手术的编码错误

目前，我国许多医院的信息管理都采用信息化，医生可以利用计算机来自动生成患者疾病的编码，但是却有一部分医生不了解编码的具体用途。这使得医生无法辨认出错误的编码。由于编码的错误得不到有效的纠正，这在一定程度上增加了编码员的工作量。此外，由于编码员的专业技能和工作态度不够优秀也容易造成编码错误[6]。

1.5 其他问题

对于大部分医院来说，面对一些急性的危及患者生命的疾病，很可能由于事发突然，无法准确地填写患者的情况，尤其是对于患者的姓名、年龄等基本信息[7]。出现这种情况常常会造成病案首页和病情记录的内容有所出入，如果医生没有进行及时的更改，将会给后续的分组造成错误。

2 运用DGRs引导提高病案首页质量的措施

2.1 提升医护人员的责任心和质量意识

医院可以对医生进行岗前培训，规范医护人员的病案填写，让医护人员认识到病案首页质量对病案数据和DGRs付费的影响，提高医护人员的重视程度。同时加强学习专业技能，尤其是编码过程的一些临床知识，使科室及医生主动开展病案首页及病历内涵质控，降低病案首页的失误。

2.2 健全反馈和健全机制

医院应该将病案首页填写过程出现的一些问题及时跟医护人员进行反馈和交流，不断地提升病案首页的质量，减少病案数据的错误率。通过DGRs疾病诊断相关组数据的对比，引导医生在收治同类疾病时努力提质增效。

2.3 加强计算机的监控力度

嚴格要求病案数据的准确度，不断的完善病案首页的计算机监控系统，使得计算机系统可以及时的监控到医护人员在病案首页填写中的错误，避免漏填和逻辑错误[8]。依托DGRs信息流程，引导医生手术前做好充分的评估及术前准备，防止医疗事故的发生，提升首页填写质量。

2.4 注重培养优秀的病案编码员

一个优秀的病案编码员不仅仅是要准确地填写患者疾病信息，还要具有扎实的临床专业知识，可以根据病案首页的编码，检核病案记录的信息，知道各种病案数据的逻辑关系[9]。

综上所述，DGRs的实施情况与病案首页的质量密切相关，病案首页质量的高低，又直接决定了医院病历档案的价值。原始、准确的病案数据不仅为医院的治疗费用提供参考标准，对医院的发展有着至关重要的作用，而且为人民群众查档、用档提供可靠的支持，实现“健康中国”的战略目标。因此，医院应该合理运用DGRs引导提高病案首页质量，降低病案首页的缺陷。

[参考文献]

[1] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009.219.

[2] Goldfield N.The evolution of diagnosis-related groups（DRGs）： from its beginnings in case-mix and resource use theory， to its implementation for payment and now for its current utilization for quality within and outside the hospital[J].Quality management in health care，2010，19（1）：3-16.

[3] Hickie JB.Clinical representation in the development of casemix： measures and applications in Australial[J].The Medical journal of Australia，1994，16（5）：56.

[4] 鲍玉荣，朱士俊，郝娟.按DRGs付费在我国的应用前景分析[J].中华医院管理杂志，2010，26（10）：721-724.

[5] Helmut Ostermann.DRGs in Transfusion Medicine and Hemotherapy in Germany.Mathaeus Bauer[J].Transfusion Medicine and Hemotherapy，2012，39（2）：60-66.

[6] 曹桂荣.朱士俊.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：360-361.

[7] 陈秋燕，张建生，钱夏柳.DRGs-PPS环境下如何做好疾病诊断书写[J].实用医技杂志，2008（31）：4508.

[8] 魄和红.病案首页填写与编码质量分析[J].中国病案，2011， 12（1）：31.

[9] Koichi Kawabuchi.New Casemix Classification as an Alternative Method for Budget Allocation in Thai Oral Healthcare Service：A Pilot Study[J].Thunthita Wisaijohn， Atiphan Pimkhaokham， Phenkhae Lapying， Chumpot ltthichaisri， Supasit Pannarunothai， lsao lgarashi， Stephen Richmond. International Journal of Dentistry，2010.

（收稿日期：2018-09-17）