以腹痛为首发症状的主动脉夹层 1 例

徐杨

患者男，43岁，因中上腹部疼痛4天，2017年11月8日收入我科。患者于2017年11月4日因生气后出现中上腹部疼痛， 呈持续性，不伴恶心、呕吐及腹泻，曾服胃舒平、氟哌酸症状不缓解，腹痛较固定，能忍受。既往无胃及胆道疾病史。曾测血压偶高，但无头痛症状，未服用过降压药。父母无高血压病史。入院查体：体温 36.4℃，呼吸 20次/min，脉搏 80次/min ，血压 150/90 mmHg ，神清语明，步入病房，查体合作，巩膜及皮肤无黄染，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；叩诊心界不大，心率 80次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；全腹无压痛，未扪及包块，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院辅助检查：肝功能示ALT 61 IU/L，AST 42 IU/L，总胆红素 24.5 IU/L，直接胆红素 6.2 IU/ L，间接胆红素 18.3 IU/ L，乙肝系列示大三阳。血尿便常规、血生化、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、丙肝抗体等正常。心电图正常。胸片及胸部CT均正常。上消化道钡透正常。腹部B超示肝、胆、脾、胰、双肾正常。以乙型肝炎给予保肝、抗病毒及对症治疗， 同时给予降压治疗。入院第 4 天患者上腹部疼痛加剧，部位同前，因此次发病时有明确生气诱因，难以乙型肝炎完全解释，进一步检查Holter 、运动ECT正常，彩色超声心电图示：主动脉环部以上瘤樣扩张，主动脉夹层动脉瘤可能，少量心包积液，左室舒张功能减退，主动脉瓣少量反流。胸部MRI 诊为主动脉夹层。第8天出院转到湖北省人民医院行手术治疗。手术后约 3个月患者死于脑出血。

讨论 主动脉夹层起病急骤，病情凶险，早期病死率高，故属于心血管系统的危重症之一。该病易与急性心肌梗死混淆。早期诊断，合理治疗尤为重要。近年来由于医生对本病的关注及各种检查方法的应用，主动脉夹层的早期确诊率明显提高。临床分型按 DeBakey等根据发病部位分为：Ⅰ型夹层从升主动脉到降主动脉，Ⅱ型夹层局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。本病例属于Ⅱ型主动脉夹层伴少量心包积液。本病例之所以入院时按乙型肝炎治疗，有其以下几点：（1）年龄较轻；（2）高血压病史不明确；（3）首发症状为腹痛；（4）同时患有乙型肝炎；（5）全身动脉粥样硬化重（以至于其后死于脑出血）。由于以上几点使早期诊断及治疗有误。因此早期诊断经验尤为重要：（1）详细询问病史，大多数患者有高血压病史且就诊时血压较高；（2）仔细鉴别胸痛和腹痛特点，检测心电图和心肌酶谱除外急性心肌梗死；（3）超声心动图显示主动脉扩张有助于诊断；（4）最后确诊可选择主动脉超声，胸部CT或胸部MRI。紧急治疗如降压、止痛、镇静、对症、手术治疗可改善预后，降低病死率。