护理人力与住院患者跌倒风险的相关性研究*

——刘 艳 杨 磊 尚文涵 简伟研* 么 莉

近年来，我国护理队伍不断壮大。截至2014年，全国注册护士总数达300.4万人次，占卫生技术人员总数的39.6%，每千人口护士数2.20，医护比1∶ 1.4[1]。国际经验表明，护理人力与医疗质量和患者安全息息相关[2-4]。住院患者跌倒是患者安全的重要指标之一。本研究以全国421家三级甲等综合医院2014年 -2016年的资料构建面板数据，在医院层面分析了护理人力配置对住院患者跌倒的影响，为完善护理人力配置、提升患者安全提供证据支持。

1 数据来源和方法

1.1 数据来源

数据来源于国家护理质量数据平台上报的三级甲等医院护理敏感质量指标原始数据集，收集的变量包含医院实际开放床位数、执业护士总人数、住院患者总数、住院患者床日数，护士职称、教育水平、年资级别护士人数、离职总人数，压疮发生例数、跌倒发生例次数等。

本研究综合运用2014年-2016年医院层面的资料，构建“面板数据”。面板数据是把时间序列沿空间方向扩展，或把截面数据沿时间扩展构成的二维数据集合，同时获取了时间和截面空间上的数据，能够减少回归变量之间的多重共线性，扩大样本信息量，提高估量的准确性和有效性，从而获得更为可靠的研究结果[5]。满足本研究所需的医院共计421家。这些医院连续3年的数据是本研究分析所用的面板数据。

表1 三甲综合医院基本特征

1.2 方法

1.2.1 变量和指标 本研究被解释变量是住院患者跌倒发生率，计算公式为：

解释变量包括护理人力配置指标，护理人力稳定性指标和医院特征变量。护理人力配置指标包含统计年份内每位责任护士负责照护的住院患者数(即护患比的倒数)、医院床护比、本科及以上学历护士占比、5年及以上年资护士占比，护理人力稳定性指标以统计年份内护士离职率表示；医院特征变量以医院床位数表示。各指标计算公式如下：

在回归分析中，按照不同范围区间，构建分类变量如下：每位责任护士负责照护的住院患者数分为5名及以下，5名～6名，6名～7名，7名～8名，8名以上；本科及以上学历护士比率分为20%及以下，20%～40%，40%～60%，60%～80%，80%以上；5年及以上年资护士比率分为40%及以下，40%～50%，50%～60%，60%～70%，70%以上；医院护士离职率分为1%及以下，1%～2%，2%～3%，3%～4%，4%以上。

1.2.2 分析方法 建立如下面板数据模型：

其中，Fall表示第i家医院在t年的住院患者跌倒发生率,InFall是对跌倒发生率取对数后的变量。ptn表示每位责任护士负责照护的住院患者数(即护患比的倒数)在不同区间的哑变量；btn表示床护比在不同区间的哑变量；edu表示本科及以上学历护士比率在不同区间的哑变量；exp表示5年及以上年资护士比率的哑变量；turnover表示护士离职率在不同区间的哑变量。例如，ptn2这一哑变量为1表示医院每位责任护士负责照护的住院患者数为5名～6名，为0时表示每位责任护士负责照护的住院患者数不是5名～6名。另外，bed表示医院床位数，α是截距项，μi是与医院相关的个体效应，反映的是一些无法观察到的医院相关变量的影响。εi,t是随机扰动项。本研究假设εi,t为独立同分布，且与μi不相关。

面板数据通常有两种估计方法，即固定效应和随机效应。如果μi与某个解释变量相关，需要用固定效应模型估计，以消除不可观察固定效应所产生的估计偏差；如果μi与所有解释变量均不相关，则需要用随机效应模型估计。两种估计方法通过豪斯曼检验(HausmanTest)加以选取。整个分析过程在STATA/SE12.0软件中进行，统计学显著性水平为5%。

2 结果

2.1 基本情况

2014年-2016年，全国三甲综合医院规模略有增大，其中床位数、护士数、出院患者数不断增加。2016年医院床位数的中位数为1 470，护士数中位数为833，出院患者数为56 254。医院护患比的中位数约为0.20，1名护士约照顾5名患者。护士离职率中位数约为2%。跌倒发生率2014年为0.040‰，2015和2016年增长到0.049‰(见表1)。

2.2 全国三级甲等综合医院护理人力水平

2014年-2016年，全国三甲综合医院人力结构基本维持稳定。其中，护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师的人数占比分别约为41%、32%、20%、3.7%和0.23%；工作年资<1年、1≤y<2年、2≤y<5年、5≤y<10年、≥10年占比分别为7%、9%、24%、23%和33%。在学历结构方面，大专人数占比最大，约为47%；中专人数占比从7%下降到6.2%；本科及以上人数占比从42.0%上升到43.5%。

2.3 护理人力与住院患者跌倒的回归分析

从Hausman检验结果来看，护理人力对住院患者跌倒的影响估计结果适宜用随机效应(RE)模型分析(P=0.4621)。数据显示，每位责任护士负责照护的住院患者数对住院患者跌倒发生率有显著的正向影响。相比于照护患者数在5名以下的情况，当每位责任护士负责照护的住院患者数增加到5名～6名时，患者跌倒率增加0.456%；当增加到6名～7名时，患者跌倒率增加0.368%；当超过7名时，对医院住院患者跌倒发生率的正向影响不再显著。

医院护士离职率对跌倒发生率也有显著的正向影响，相比于离职率低于1%的情况，离职率增加到2%～3%时，跌倒发生率增加0.385%；离职率增加到3%～4%时，跌倒发生率增加0.313%；离职率增加到4%以上时，跌倒发生率增加0.659%。

医院床位数对跌倒发生率也呈正向影响，医院床位数越高的医院，跌倒发生率越高。而本科及以上学历护士占比、5年及以上年资护士占比对住院患者跌倒发生率没有显著影响。

3 分析与讨论

目前，我国有关护理人力配置对住院患者跌倒影响的研究并不多见。由于多种原因限制，关于护理人力配置对患者安全影响的研究多为横截面研究[6-8]，这可能使因果推理过程中产生遗漏变量偏误[9]。与以往横截面研究相比，本研究进行了纵向研究，利用面板数据考虑到了遗漏变量偏误。同时，以往患者跌倒的研究主要在患者层面进行，而本研究在医院层面进行。另外，以往研究的样本多来自某些地区的一家或几家医院，缺乏概括性。本研究利用2014年-2016年全国421家三级甲等综合医院的面板数据进行研究是对以往研究的有力补充。

3.1 现状分析

本研究发现，2014年-2016年全国三甲综合医院规模略有增大，床位数、护士数、出院患者数有所增加。目前，我国已经在三级医院评审时提出每位责任护士照护患者数不超过8人的要求，本研究中的三级甲等医院平均1名护士约照护5名患者，基本达到了该项要求。但相比于国外某些地区的护理人力配备水平仍有差距，如澳大利亚维多利亚州实行的最小护患比达5：20，美国加利福尼亚州强制执行最低护患比对不同专科病房进行了更严格的规定。

2014年-2016年，全国三甲综合医院的跌倒发生率有所增长，2016年增长到0.049‰，医院人力结构基本维持稳定，在护士学历结构方面，护士中专学历占比下降，本科学历占比上升。李振香等[10]发现，山东省的综合医院跌倒率为0.06±0.05‰，同时发现综合医院本科及以上学历比率为45.68±14.55%，与本研究相近。

3.2 护理人力水平对住院患者跌倒发生的影响

护理人力对住院患者跌倒的影响估计结果显示，相比于照护5名住院患者，当每位责任护士负责照护5名～6名或6名～7名住院患者时，医院住院患者跌倒发生率将升高。国内外大量关于护理服务质量的研究结果也显示，护理人力水平与患者跌倒及患者安全事件密切相关。Aiken L H等[11]的研究发现，护患比从1：4降到1：8时，患者死亡率上升7%。美国加利福尼亚州强制要求执行最低护患比，规定最低护患比，有助于减少不良事件的发生[12-14]。

以往关于护患比或每位责任护士负责照护住院患者数这类指标对跌倒发生率影响的研究较少。一项美国研究发现，在护理单元水平上，每住院患者24小时护士工作时数越多，住院患者跌倒发生率越低[15]。另一项研究也发现，每住院患者24小时护士工作时数每增加1小时，ICU内的患者跌倒发生率降低3%[6]。这与本研究结果一致，即护士需要照护的患者数越少，每位患者能投入的护理时数越多，跌倒发生率越低。但有少数研究表明，护理人力与住院患者跌倒的发生没有显著影响[7]。本研究显示，当每位责任护士负责照护住院患者超过7名时，照护患者人数的增加对患者跌倒发生率仍有正向影响的趋势，但不再显著，这可能是由于未在科室或护理单元的水平上进行分析，而医院水平上的总体数据可能会削弱护理人力水平与住院患者跌倒影响的显著性。

本研究也发现，护士本科以上学历比率和5年及以上年资比率对住院患者跌倒没有显著影响。利雅得一家医院的研究[8]显示，拥有较长工作年限和本科学历的卫生人员在患者安全方面表现较好。我国地区层面上的研究表明，工作年限≥5年护士占比每增加1%，住院患者跌倒发生率下降0.130%[10]。但值得注意的是，尽管本研究中护理结构配置对跌到发生没有显著影响，但估计结果中显示，5年及以上年资护士占比的升高对跌到发生率有轻微负向影响的趋势，这与以往研究是一致的。另外，护士离职率超过2%的医院比护士离职率处于1%以下的医院的住院患者跌倒发生率大。以往关于护士队伍稳定性对患者安全的研究也表明，护士离职率的升高增加了医疗差错和不良事件发生的可能性[9，16]。

4 结语

本研究数据是全国三级甲等医院的自填数据，虽然在上报过程中进行了严格的质量控制，但难免会产生填报错误，同时由于填报内容涉及到不良事件的发生，难免会产生漏报问题。如护士离职率中位数是2%，低于其他国家统计的离职率水平[17-20]，也低于国内一些区域性研究的离职率水平[21]。同时，本研究使用的是医院层面上的数据，缺乏医院内专科和护理单元的具体数据，因而无法进行具体科室层面上的研究。另外，跌倒等院内不良事件的发生具有多样性和复杂性，也会受到其他因素影响[22]。研究表明，患者年龄、性别、教育程度、依从性等个体特征也会对患者跌倒产生影响[23]。本研究数据缺乏医院水平上收治患者的特征数据，如患者年龄构成、性别占比、病种分布等特征变量，但是使用了面板数据，经过检验接受随机效应模型，可通过模型中的非观测变量，在一定程度上消除一些未观测到的医院特征对结果的影响，减少估计偏差。

本研究发现，平均每名护士负责照护的患者数增多时，患者跌倒风险增加；护士离职率升高时，跌倒风险增加。医院护理人力对住院患者跌倒有一定影响，建议我国三级甲等医院在护理人力方面通过合理控制护患比，降低护士离职率来控制跌倒发生率，从优化护士人力水平的角度来改善患者安全和护理质量。

[1] 中华人民共和国卫生部. 2015中国卫生统计年鉴[Z].2015.

[2] Aiken L H, Sloane D M, Lake E T, et al. Organization and outcomes of inpatient AIDS care[J].Ldi Issue Brief, 1999, 5(1):1-4.

[3] Aiken L H, Sloane D M, Lake E T, et al. Organization and outcomes of inpatient AIDS care[J].Med Care, 1999, 37(8):760-772.

[4] Kane R L, Shamliyan T A, Mueller C, et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis[J].Medical Care, 2007, 45(12):1195-1204.

[5] 巴蒂·H.巴尔塔基. 面板数据计量经济分析[M].北京：机械工业出版社, 2010.

[6] Lake E T, Shang J, Klaus S, et al. Patient falls: Association with hospital Magnet status and nursing unit staffing[J].Res. Nurs. Health, 2010(33): 413-425.

[7] Lang T A, Hodge M, Olson V, et al. Nurse-patient ratios: a systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes[J].J Nurs Adm，2004，34(7/8):326-337.

[8] El-Jardali F, Sheikh F, Garcia N A, et al. Patient safety culture in a large teaching hospital in Riyadh: baseline assessment, comparative analysis and opportunities for improvement[J].BMC Health Services Research, 2014, 14(1):1-15.

[9] Park S H, Boyle D K, Bergquist-Beringer S, et al. Concurrent and lagged effects of registered nurse turnover and staffing on unit-acquired pressure ulcers[J].Health Services Research, 2014, 49(4):1205-1225.

[10] 李振香, 王 伟, 张 静,等. 护士结构配置对护理质量结果指标的影响[J].中国护理管理, 2016, 16(7):882-886.

[11] Aiken L H, Clarke S P, Sloane D M, et al. Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, nd Job Dissatisfaction[J].Jama the Journal of the American Medical Association, 2002, 288(16):1987-1993.

[12] Rosenberg K. California mandated nurse-patient ratios deemed successful[J].American Journal of Nursing, 2011, 111(10):17.

[13] Ka. R. California to mandate nurse-patient staffing ratio[J].Journal of Emergency Nursing Jen Official Publication of the Emergency Department Nurses Association, 2000, 26(26):29A.

[14] Bolton L B, Aydin C E, Donaldson N, et al. Mandated nurse staffing ratios in California: a comparison of staffing and nursing-sensitive outcomes pre- and postregulation[J].Policy Politics & Nursing Practice, 2007, 8(4):238-250.

[15] He J, Dunton N, Staggs V. Unit-level Time Trends in Inpatient Fall Rates of US Hospitals[J].Medical Care, 2012, 50(9):801-807.

[16] O'Brien-Pallas L, Murphy G T, Shamian J, et al. Impact and determinants of nurse turnover: a pan-Canadian study[J].J Nurs Manag, 2010,18(8) :1073-1086.

[17] North N, Leung W, Ashton T, et al. Nurse turnover in New Zealand: costs and relationships with staffing practises and patient outcomes[J].Journal of Nursing Management,2013,21(3):419-428.

[18] Jones C B. Staff nurse turnover costs: part I, a conceptual model[J].Journal of Nursing Administration ,1990,20(4):18-23.

[19] Jones C B. Staff nurse turnover costs: part II, measurements and results[J].Journal of Nursing Administration,1990,20(5): 27-32.

[20] Roche M, Duffield C, Homer C,et al. The rate and cost of nurse turnover in Australia[M].Collegian, In Press,2014.

[21] 马新翠, 田 琨, 李宝华,等. 北京市城郊民营医院护理质量与安全管理现状调查与分析[J].中国卫生质量管理, 2017, 24(4):58-61.

[22] 陈 敏, 王宏斌, 刘晓雷. 某院不良事件上报情况分析[J].中国卫生质量管理, 2017, 24(3):43-45.

[23] 刘素蓉, 尹 军, 张 霞,等. 101例住院患者跌倒造成损伤的相关因素分析及护理对策[J].中国老年保健医学, 2017, 15(4):118-121.