基于住院病案首页的Charlson合并症与脑卒中患者院内死亡的关系分析*

——王 妮 黄艳群 费晓璐 魏 岚 陈 卉*

住院病案首页具有数据量大、信息相对客观、偏倚小等特点[1]，具有较高应用价值。原卫生部颁布的2012年版住院病案首页规范中，要求最多填写15个出院其他诊断，以便提供全面的合并症信息。充分利用这些诊断信息，有助于评价和预测患者的预后、住院费用等[2]。Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)[3]是一种应用较广泛的合并症评分体系。它基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化，可用于预测疾病的死亡风险。临床研究表明，Charlson合并症指数在评价急性冠状动脉综合症患者预后[4]，评估老年慢性阻塞性肺疾病患者预后[5]，评估脓毒症患者预后[6]，预测局部前列腺癌根治性治疗后的生存率等[7]方面具有较强的预测和判断能力。近年来，我国脑卒中患者发病率明显上升且死亡率较高，严重影响患者生活质量[8]。分析其院内死亡率的相关影响因素，将为脑卒中患者的治疗及防治提供重要参考。本研究利用住院病案首页中的出院其他诊断计算Charlson合并症指数，并将之应用到住院病案首页中，旨在评价脑卒中患者的Charlson合并症指数与患者院内死亡风险之间的关系。

表1 Charlson合并症指数评分体系

1 方法

1.1 Charlson合并症指数评分

Charlson合并症共涉及17类疾病，每类疾病被赋予1、2、3、6权重，表示疾病的严重程度。Charlson合并症涉及的具体疾病按ICD-10[9]进行编码，具体对应关系见表1[3]。患者所有合并症的权值和为CCI评分。同时，Charlson提出了包含年龄权值的CCI评分标准，即患者年龄达到50岁年龄权值为1，之后年龄每增加10岁权值加1，与合并症的CCI评分相加后得到校正年龄的aCCI(age-adjusted CCI，aCCI)评分[10]。根据aCCI评分的范围、临床医生的建议以及文献报告[11]，将合并症程度分为3个等级，即无/轻度合并症(aCCI评分为0～1)、中度合并症(aCCI评分为2～3)和严重合并症(aCCI评分≥4)。详见表1。

1.2 住院病案首页数据来源

国家卫生计生委要求二级及以上医院定期上传住院病案首页数据。在北京某三甲医院2014年-2016年的住院病案首页数据库中，选择所有出院主要诊断为脑卒中(ICD-10编码为I60-I64及I66-I67)的患者记录。本研究使用患者年龄、性别、出院其他诊断(最多10个)、离院方式(医嘱离院、医嘱转院、 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡及其他)等字段进行统计分析。

住院病案首页中的出院其他诊断使用ICD-10代码进行编码，本研究中Charlson合并症也使用ICD-10代码，因此，可通过ICD-10代码在出院其他诊断中确定相应的Charlson合并症，直接计算CCI评分及aCCI评分。由于脑卒中属于17种Charlson合并症中的脑血管疾病，因此，在本研究中，脑血管疾病不在脑卒中合并症范围内。

1.3 统计分析

定量资料采用均数±标准差表示，定性资料以例数(率)表示。采用SPSS 20.0软件进行统计分析。定性资料的比较使用卡方检验，Logistic回归分析用于确定Charlson合并症及年龄对脑卒中患者发生院内死亡的影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者基本情况与合并症分布

2014年-2016年，主要诊断为脑卒中的患者共有9 174名。其中，男性6 508名(70.9%)，平均年龄57.7±12.4岁，50岁以下患者1 595例(24.5%)；女性2 666名(29.1%)，平均年龄61.2±14.3岁，50岁以下患者481例(18.0%)。共有153名(1.7%)患者院内死亡，平均年龄65.9±13.7岁。

表2 脑卒中患者的Charlson合并症频数分布表(n=9 174)[n(%)]

图1 9 174名脑卒中患者的aCCI分值频数分布

所有脑卒中患者中，伴中重度肾病(44.8%)最多，其次为糖尿病(不伴合并症)(27.3%)和周围血管疾病(8.5%)。死亡患者中，合并症发生比例最高的前3类疾病依次为中重度肾病(33.5%)、充血性心力衰竭(18.2%)和糖尿病(不伴合并症)(17.7%)。所有患者的合并症分布情况如表2所示。

2.2 Charlson合并症对院内死亡的影响分析

院内死亡的脑卒中患者CCI分值(中位数[四分位数])为2[0,2]，aCCI分值为4[2,5]；存活患者的CCI分值为2[0，2]，aCCI分值为3[2,4]。不同aCCI分值对应的脑卒中患者人数分布比例如图1所示。年龄校正后的无/轻度合并症患者、中度合并症患者及严重合并症患者的院内死亡率分别为1.07%(21/1 965)、1.40%(48/3 435)和2.23%(84/3 774)，3类患者的院内死亡率存在差异(P=0.001)。

利用单因素Logistic回归法分析脑卒中患者院内死亡的影响因素时，将患者人数较少的CCI分值5分及以上合并，设置哑变量后该变量有统计学意义(P=0.035)，说明CCI分值是脑卒中患者院内死亡率的影响因素。CCI分值为0～4的患者院内死亡的风险分别占CCI分值为5的患者的32.0%、37.4%、33.0%、22.4%、41.4%。对于aCCI，将患者人数较少的aCCI分值8分及以上合并，设置哑变量后该变量有统计学意义(P<0.001)，说明aCCI分值是脑卒中患者院内死亡率的影响因素。aCCI分值为0～7的患者院内死亡的风险分别占aCCI分值为8的12.9%、16.1%、22.1%、16.3%、19.0%、29.8%、56.1%、22.0%。

排除合并人数过少的结缔组织疾病、中重度肝病、艾滋病和转移癌的脑卒中患者(共44例)，对其余合并症进行多因素Logistic回归分析。结果显示，有6种合并症是脑卒中患者院内死亡的影响因素，分别是充血性心力衰竭、消化性溃疡、不伴合并症糖尿病、伴合并症糖尿病、中重度肾病以及恶性肿瘤(含白血病和淋巴癌)，如表3所示。

3 结论

本研究利用大量住院病案首页分析合并症程度对脑卒中患者院内死亡率的影响，具有一定的可信度和真实性。这说明在病案首页中利用Charlson评分来评价合并症程度是可行且有效的。由脑卒中患者的合并症分布可知，中重度肾病占比最多，其次是糖尿病(不伴合并症)和周围血管疾病。一份[12]关于Charlson合并症是否会导致缺血性卒中患者不同结局的研究表明，960名缺血性卒中患者的合并症分布中占比前3分别是糖尿病(不伴合并症)、慢性肺部疾病和痴呆。由于该研究是对缺血性卒中患者的分析，因此可能导致研究结果的差异。Charlson合并症的多因素Logistic回归分析发现，充血性心力衰竭、消化性溃疡、伴及不伴合并症的糖尿病、中重度肾病以及恶性肿瘤(含白血病、淋巴癌)对脑卒中患者院内死亡有影响。Fischer U等的研究[13]也发现，冠状动脉疾病和糖尿病是脑卒中患者死亡的相关危险因素，与本研究结果基本吻合。

表3 不同Charlson合并症对脑卒中患者院内死亡的影响

本研究发现不同CCI分值、aCCI分值的患者人数分布呈明显偏态分布，分值越低患者人数越多。不同合并症程度的脑卒中患者院内死亡率不同，随着aCCI分值的增加，脑卒中患者的院内死亡率随之增高。Bannay A等的研究[14]也发现，aCCI分值越高患者死亡率越高。

Bannay A等[14]通过比较CCI分值、年龄校正后的aCCI分值后，建议当分析死亡率时，应使用校正年龄后的aCCI。本研究也发现，单因素Logistic回归时，CCI分值是脑卒中患者院内死亡的危险因素，而年龄校正的aCCI分值也能较好预测脑卒中患者院内死亡风险。aCCI分值因为同时考虑了年龄影响，比单独的CCI分值更综合全面。因此，在评价脑卒中患者的院内死亡率时，可用aCCI分值替代CCI。

本研究表明，在分析合并症对脑卒中患者院内死亡的影响因素时，可利用aCCI分值来评价合并症程度。但本研究的局限在于没有区分缺血性卒中和出血性卒中。同时，在对CCI进行校正时除考虑年龄外，也可以尝试将性别考虑在内。

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