多学科协作降低非计划拔管发生率

——张 莉 李绮慈 张秀平 李冠琼 杨少仪 蒋向玲

UEX(Unplanned Extubation，非计划拔管)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除，造成损伤甚至引发严重并发症，进而影响预后的不良事件。国家护理质控中心将UEX发生率作为护理敏感质量指标7项结果指标之一，广东省卫生计生委也将其纳入重点临床护理质量指标[1]。佛山市第一人民医院从2015年4月开始，由护理部牵头，联合质控科、大外科、麻醉科、大内科、手术室、供应室、设备科等多部门多学科，开展了非计划拔管PDCA项目管理，以问题为导向进行持续改进[2],取得了较满意效果。

1 现状与原因

据统计，2014年6月-12月该院住院患者置管总例数27 523例，发生非计划拔管30例，非计划拔管发生率为0.109%。常见管道包括尿管、胃管、胃造瘘管、腹腔与胆道引流管、胸腔引流管、心包引流管、脑室引流管、腰大池引流管、气管插管、气管切开内套管等14种，共涵盖18个科室。其中，ICU、神经外一科、手术室、血液内科、胃肠肿内科5个科室种类多、数量多，管道总数达10条以上，种类达5种以上。管道数量排名前5位的依次是PICC、尿管、胃管、CVC、气管切开套管。

对此，由护理部牵头，跨部门多学科组成质量持续改进小组，由4名医生、11名护士长、1名后勤人员组成。所有成员均明确角色及岗位职责，熟悉非计划拔管防护工作。医护人员均接受非计划拔管相关知识培训，熟练掌握导管维护指引。

根据2014年6月-12月统计数据，小组运用鱼骨图(图1)分析发生非计划拔管的所有可能原因。同时，依据80/20原则，找出要因：(1)管道维护指引不完善；(2)管道固定与标识方法欠稳妥规范；(3)医护人员接受培训不足；(4)风险评估不足，见表1。

2 PDCA实践

2.1 选择改进方案

小组运用头脑风暴法，依据5W1H原则制定对策，针对问题选择改进方案。

2.1.1 针对管道维护指引不完善 在循证基础上建立10大类管道维护指引。

图1 发生非计划拔管原因分析

表1 2014年6月-12月发生非计划拔管的影响因素统计

2.1.2 针对管道固定与标识方法欠稳妥规范 革新改良固定方法、材料、标识方法等。

2.1.3 针对医护人员接受培训不足 医护骨干集中培训，再由骨干对科室医护人员进行全员培训。

2.1.4 针对风险评估不足 培训开展非计划拔管风险评估。

2.2 方案实施

跨部门多学科共同努力，沟通顺畅，有效解决问题。例如，针对固定材料问题，与供应室、设备仓迅速有效沟通解决[3]。

2.2.1 针对管道维护指引不完善 展开调查，甄别出14种主要重点防护管道、18个重点防护科室。在循证基础上，组织管道重点防护科室制定脑室引流管、腰大池引流管、气管插管、气管切开管、胃管、心包纵隔引流管、胸腔引流管、胃造瘘管、腹腔与胆道引流管、尿管等10大类管道维护指引，形成简易图文，固定技术方法与标识统一标准化。以重点科室为试点科室，由医护团队共同参与制定管道维护指引，内容包括身份核对、知情告知、评估、医护沟通、管道固定、实施、健康教育、观察记录等，使医护人员有标准可循。

2.2.2 针对管道固定方法不规范 革新改良10种固定方法与材料，所有管道均二次固定，根据管道选择不同固定方法，将固定材料按管道部位裁剪。以尿管的“匚型固定”操作为例：应用弹性胶带，裁剪成5cm×7cm，左右各留1.5cm，中间剪开约3cm×2.5cm的“匚”型开口，将剪好的弹力胶带用“高举平抬法”固定在大腿内侧(女性)或腹股沟处(男性)。同时，进行统一标识，使各病区各类管道的固定达到安全、牢固、舒适、美观的目标。制作各类固定方法的简易图文指引，规范统一，全院普及，要求人人掌握，医护一体化推动。

2.2.3 针对管道固定标识不规范 针对无刻度管道难以观察深度等问题，进行医护一体化统一标识。医生从手术置管开始，为置管患者做好固定与标识；针对无刻度管道，在管道出口处予以油性笔进行标识(特殊管道除外)，作为观察脱出标记；采用统一的标识纸，标识内容包括置管人、置管时间、置管深度、管道名称等。

2.2.4 针对医护人员接受培训不足 以工作坊模式开展医护骨干培训[4]；科室医护人员全员培训，质控科、医务科、护理部负责督导落实，多学科合作共同推动；培训学习维护指引及改进后的固定与标识方法等[5]；不定期抽查考核。

2.2.5 针对风险评估不足 培训学习非计划拔管风险评估护理知识[6-7]，以ICU为试点推行；根据风险评估，对谵妄、烦躁等特殊患者，予以镇静处理，适当约束，并采取防护用具等。

2.3 效果检查

据统计，2015年6月-12月住院患者置管总例数为38 095例，发生非计划拔管8例，非计划拔管发生率降低至0.021%，差异有统计学意义(P<0.001)。

实施改进方案后，导致非计划拔管发生的重点问题得以改善：管道维护指引不完善下降为0，管道固定与标识方法欠稳妥规范、医护人员接受培训不足、风险评估不足均仅发生1例。但患者不舒适、管道部位复杂分别为4例、5例，需持续改进。

此外，医护人员在防范非计划拔管意识、医护共同参与、质量改进、持续执行、PDCA管理方法、多学科协作能力、管道防护能力等方面均明显提高(P<0.001)，医护患满意度也显著提高(P<0.001)。

2.4 持续改进

经过改进，共制定了10大类管道维护指引，同质化执行落实，所有管道均二次固定及使用高举平抬法；创造了尿管的“匚型”二次固定法；发明了带勾和筐的移动架，做到了人动管动，便于患者离床活动；规范了非计划拔管风险评估，通过评估识别高危风险，采取适宜防范措施；将管道维护指引纳入了医护培训考核手册；形成了管道防护质量检查标准，每月或每季度进行质控评价，并与科室绩效挂钩；跨部门多学科协作模式成为常态化。

3 讨论

3.1 多学科协作可有效降低非计划拔管发生率

2015 年该院同期非计划拔管发生率较2014年明显下降。究其原因：组建跨部门多学科的质量持续改进小组，团队成员主要来自管道储存、使用、维护等职能科室及各临床科室，包括主管院领导、供应室、设备科、护理部、质控科、医务科、手术室及非计划拔管防护管理重点临床科室，针对重点防护管道找出主要原因，制定改进措施并实施，全面保障了预防措施的落实，从而有效降低了非计划拔管发生率。

3.2 规范管道维护指引可有效改善非计划拔管重点问题

规范管道维护指引并进行全员培训后，首要原因“管道维护指引不完善”发生频次从25例降为0例。针对要因，革新改良U型、人型、工型、高举平抬法、无张力粘贴法、塑形、交叉法、尿管“匚型”二次固定法等，采用带勾和筐的移动架等工具，多学科跨部门医护一体化，统一了管道固定方法与标识，加强了医护人员培训以及风险评估等，从而有效改善了导致非计划拔管发生的重点问题。

3.3 PDCA实践可提高成员质量管理能力

PDCA是发现问题的有效工具[8]。医务人员结合工作需要，在临床中运用PDCA循环，不仅可加深对问题的探讨与研究，同时可提升自身质量管理能力。通过PDCA实践，质量持续改进小组成员熟练掌握了PDCA运用方法，通过多学科协作提高了团队沟通及合作能力，促使成员主动参与质量改进，实现了自身价值。

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[3] Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self - extubation in intensive care patien[J].Intensive Care Med，2004，30(7)：1348-1353．

[4] 方小君，林彬群，朱蔚仪，等.工作坊教学模式在呼吸机护理培训中的应用研究[J].护理研究，2013，27(8下旬版)：2674-2675.

[5] Ann Yates.Urinary catheter fixation devices: an essential part or catheter management in the community[J].British journal of Community Nursing，2014，19(9)：434-5.

[6] 于云艳，孙 璇.护理风险管理在呼吸科危重症患者护理中的应用与效果[J].护理管理杂志，2012，12(11)：823-824．

[7] 姜小峰，刘玉欣，赵翠萍.医院多学科协作的实践与思考[J].现代医院，2016，16(8)：1093-1095．

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