医联体背景下医务人员对开展多点执业的意向调查研究

赵汝成，胡滨

医院是承载社会医疗资源的主要平台，医疗资源的高效运转与配置需要依靠科学的医院管理来实现。医疗资源包括医院的人力资源、物力资源、财力资源、技术资源、信息资源、品牌资源等［1］多种种类，其中人力资源是医疗资源最为核心的组成部分。

随着社会的发展，医院之间的竞争日趋激烈，其本质是医疗资源的竞争，许多医院为了提高竞争力，在一家或几家高水平医院的带领下，组成了医院集团［2］。2000年，国务院办公厅转发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗合作集团［3］。根据全国多家知名医院集团的实践可以发现，医院集团内部的医院之间虽已实现了先进医疗技术的培训指导、科学管理模式的传承与创新、医院品牌的共享等成果，但患者并没有因为医院集团的成立而改变原来常去的医院，医生也仍然在自己原来的医院工作，医院最核心的人力资源并没有流动起来。因此，合理配置医疗资源的核心在于医院人力资源的配置（供方的流动）和患者的合理转诊（需求的流动）。

2013年，国家卫计委出台文件，鼓励探索医联体等形式，提倡以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构提升能力、共同发展，推动分级诊疗格局的形成［4］，我国医联体的概念由此产生。从之后几年我国成立的各大知名医联体的实践效果看，除能继承并实现医院集团的各类优势外，还能兼顾双向转诊，实现了患者的合理流动，但医院的医生并没有因为医联体的成立而改变工作地点，除医联体内的少数“领军人物”被其他医院聘请外，绝大多数医疗人才仍然没有流动起来。

以上事例可以看出，医院集团、医联体的形成，已经实现了医疗资源中物力资源、财力资源、技术资源、信息资源甚至是品牌资源的流动配置，患者（资源的需求方）也实现

了合理流动，但最核心的人力资源——医生却依然没有达到最优配置。尽管国家早已推出了多项政策推进医生多点执业的开展，如2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医生多点执业”［5］，而且现在医生多点执业已不再受到供职医院的限制，但实际响应并开展的医生并不多。因此，本研究调查广大医务工作者对多点执业的态度，探讨如何通过医联体平台合理引导医生开展多点执业。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年3—4月，采用方便抽样的方法，选取上海市4家三级医院（其中两家为医联体或医院集团的核心医院）的临床医生、医技人员、护理人员、科研人员、医院管理人员为调查对象。

1.2 方法 采用自行设计的问卷进行现场调查，由调查对象自行填写，问卷主要内容有：（1）基本情况，包括性别、年龄、工作年限、岗位、职称等；（2）对多点执业的意向，包括对《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等多点执业相关政策的了解程度、当前多点执业状态、可接受的执业地点数量、执业地医院选择；（3）开展多点执业的优势，包括对开展多点执业能促进医疗人力资源合理流动、缓解三级医院就医拥挤的现状、提高医疗服务可及性、提高患者满意度、减少医患纠纷、进一步降低卫生服务的价格及多点执业在我国具有广阔的前景的认可程度，选项设置为“赞同、比较赞同、不清楚、比较不赞同、不赞同”；（4）开展多点执业对医生的相关影响，包括对开展多点执业能提高医生的收入、提高医生工作积极性、提高医生的医术水平、增加医生工作负担、对医生晋升或职业发展造成阻碍、分散医生精力导致医疗差错和风险的认可程度，选项设置为“赞同、比较赞同、不清楚、比较不赞同、不赞同”；（5）开展多点执业对医院的影响，包括对开展多点执业对一级或二级医院更有利、对三级医院不利、削弱医院的品牌特色、缩小民营医院与公立医院的差距的认可程度，选项设置为“赞同、比较赞同、不清楚、比较不赞同、不赞同”。

1.3 质量控制 选取调查对象时事先询问，只选取自愿填写问卷者；问卷内容为多点执业领域关注度较高的问题，设计完毕后请专家做修改与调整；数据录入前先对问卷进行大致浏览，将所有问题选同一选项等疑似不合格问卷剔除。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，采用χ2检验进行关联性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本次研究共发放500份问卷，回收478份，剔除有漏答等情况的不合格问卷，共得到有效问卷422份，问卷有效率为84.4%。422名调查对象中，男173名（41.0%），女249名（59.0%）；年龄≤30岁140名（33.2%），31～40岁105名（24.9%），41～50岁80名（19.0%），51～60岁55名（13.0%），≥61岁42名（9.9%）；工作年限≤5年147名（34.8%），6～10年42名（9.9%），11～20年81名（19.2%），21～30年75名（17.8%），≥31年77名（18.3%）；临床医生256名（60.7%），医技人员25名（5.9%），护理人员20名（4.7%），科研人员9名（2.1%），医院管理人员89名（21.0%），其他23名（5.6%）；初级职称175名（41.5%），中级职称134名（31.8%），副高级职称66名（15.6%），正高级职称47名（11.1%）。

2.2 对多点执业的意向调查

2.2.1 政策了解程度 关于多点执业相关政策的了解程度，40名（9.5%）调查对象表示非常了解，163名（38.7%）表示比较了解，194名（45.9%）表示只是听说过，25名（5.9%）表示不了解。

2.2.2 当前多点执业状态 在参与调查的256名临床医生中，237名（92.6%）未申请多点执业，8名（3.1%）已申请执业地点但尚未获批，10名（3.9%）已在2个医疗机构开展多点执业，1名（0.4%）已在3个及以上的医疗机构开展多点执业。

2.2.3 可接受的执业地点数量 30名（7.1%）调查对象不赞成多点执业，174名（41.2%）可接受2个执业地点，145名（34.4%）可接受3个执业地点，73名（17.3%）可接受4个及以上执业地点。

2.2.4 执业地医院选择 在参与调查的256名临床医生中，选择比第一执业地点级别低或水平低的医疗机构有139名（54.3%），选择与第一执业地点级别或水平类似的医疗机构有99名（38.7%），选择比第一执业地点级别高或水平高的医疗机构有53名（20.7%）；选择民营医疗机构148名（57.8%），选择公立医疗机构84名（32.8%）。

2.3 开展多点执业的优势调查 多数调查对象认为，开展多点执业具有促进医疗人力资源合理流动、缓解三级医院就医拥挤的现状、提高医疗服务可及性、提高患者满意度等优势，并认为多点执业在我国具有广阔的前景。但是，仅有约1/3的调查对象认为开展多点执业能减少医患纠纷、进一步降低卫生服务的价格（见表1）。

关联性分析显示，“可接受的执业地点数量”与“开展多点执业能促进医疗人力资源合理流动”具有关联性（χ2=147.55，P<0.001）。同时“开展多点执业能促进医疗人力资源合理流动”与“开展多点执业能提高医疗服务可及性”具有关联性（χ2=369.61，P<0.001），与“开展多点执业能提高患者满意度”具有关联性（χ2=205.51，P<0.001）。

表1 调查对象关于多点执业具有的潜在优势所持的态度〔n（%），n=422〕Table 1 Attitude of the respondents toward the potential advantages of practicing at multiple institutions

2.4 开展多点执业对医生的影响 多数调查对象认为，开展多点执业能提高医生收入、工作积极性、医术水平，以及增加医生工作负担，也仅约1/5的调查对象认为开展多点执业会对医生晋升或职业发展造成阻碍、分散医生精力导致医疗差错和风险（见表2）。

关联性分析显示，“开展多点执业能促进医疗人力资源合理流动”与“开展多点执业能提高医生的收入”存在关联性（χ2=174.85，P<0.001），同时与“开展多点执业能提高医生工作积极性”存在关联性（χ2=191.51，P<0.001）；“开展多点执业能提高医生的收入”与“开展多点执业能提高医生工作积极性”存在关联性（χ2=385.97，P<0.001）。

表2 调查对象关于开展多点执业对医生的影响所持的态度〔n（%），n=422〕Table 2 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on doctors

2.5 开展多点执业对医院的影响 多数调查对象认为，开展多点执业对一级或二级医院更有利、会缩小民营医院与公立医院的差距，约1/2的调查对象并不认为开展多点执业对三级医院不利、会削弱医院的品牌特色（见表3）。

表3 调查对象关于开展多点执业对医院的影响所持的态度〔n（%），n=422〕Table 3 Attitude of the respondents toward the impact of practicing at multiple institutions on hospitals

3 讨论

3.1 开展多点执业的社会意义 本调查显示，多数受访者认为开展多点执业具有促进医疗人力资源合理流动、缓解三级医院就医拥挤的现状、提高医疗服务可及性、提高患者满意度等实际的社会价值，但对是否能减少医患纠纷及进一步降低卫生服务的价格并没有表现出较为明确的态度。

当前，多点执业虽未大面积铺开，但现有的部分成功案例显示，多点执业具有巨大的社会意义。多点执业能够打破当前三级公立医院在医疗服务提供中的垄断地位，使名医不再是三级医院的专利，让优秀的医生资源下沉到二级以及基层医院，促进医疗服务市场均衡、健康发展［6］。同时，多点执业也让医生的自身价值得以体现，不再通过“以药养医”来提高收入，使得医疗服务的价格与内涵更加透明，社会将会对某项医疗服务中的医生技术部分所体现的价值有了更加清晰的认识，而患者也不会再去寻求“黄牛”或送红包等方法寻求更优质的医疗服务。

多点执业医生需要在监管部门登记备案，执业信息将进入信息管理系统及网络共享平台，其执业履历、医疗差错、患者评价等信息在各个医院均可查询，甚至必要时面向社会公布［7］，这在无形中对医生形成了约束作用，督促其在执业过程中时刻遵守医德、医风及诊疗常规，杜绝了过去医生私自“走穴”造成医疗事故或医患纠纷的乱象。

通过多点执业可促使医疗人才流动，医疗服务可及性及患者满意度随之提高，即大型公立医院的医生能够到优质医疗资源尚未覆盖到的地区执业，当地患者能就近享受到大医院的高水平医疗服务，节约了食宿、交通等就医成本，是一项切实的便民政策［8］。

3.2 医生开展多点执业的动机因素 促使医生开展多点执业最主要的因素是收入的增加。本调查显示，有76.3%的受访者认为多点执业能够提高医生收入，这反映了受访者内心的期待。多点执业如果能使医生从现有的医院人事聘用制度中松绑，让医生通过自己的医术取得合理的报酬［9］，势必会有相当一部分医生会选择开展多点执业。

三级医院人才济济，医生普遍具有较高的医学素养，部分医生可能没有充分的发展空间，按照马斯洛需求金字塔理论，其“自我实现需求”无法得到满足，长此以往将影响其工作积极性。推行多点执业后，公立医院的声誉对其内部医生具有溢出效应［10］，急需人才的基层医院或民营医院将非常欢迎三级医院医生来此执业，三级医院医生感受到与第一执业地完全不同的氛围与待遇，满足了自我实现的需求，进而开始推崇多点执业。本调查也显示，54.3%的受访者愿意去基层医院，57.8%的受访者愿意去民营医院多点执业。

此外，三级医院诊室、床位等资源较为紧缺，但部分医生无法获得及利用这些资源，导致其无法获得与其能力相匹配的收入，也没有机会在实践中锻炼临床能力。多点执业的出现为这些医生提供了新的提升空间，通过引导三级医院的部分医生到基层医院执业，即让基层医院的部分闲置资源得到了有效利用［11］，也使这些医生有机会接触更多患者，锻炼自己的临床能力，提高工作积极性［12］。

3.3 在医联体范围内合理引导医生多点执业

3.3.1 在医联体内部的契约框架下引导多点执业 医联体的成立将许多本来属于外部性范畴事情变得“内部化”，许多医院之间无法调和的问题均可通过在医联体内部建立契约框架的方式得以解决。“医生共享”是一种可行的思路，医联体内各级医院共同贡献出资源培养医生，而医生多点执业主要以在医联体内部为主，为多家医院贡献自己的实力和才华，实现医院间的共赢［13］。本调查显示，多数受访者认为多点执业对一级或二级医院有利，但并不会对三级医院产生不利影响。在政策时机成熟时，甚至可以将民营医院纳入医联体，通过与民营医院签订协议，指派医生对口多点执业，增加医联体的覆盖面与影响力，同时也尽可能服务更多的患者［14］。

3.3.2 建立科学的准入机制 医联体内的三级医院应建立健全医生多点执业准入机制，形成医生多点执业结构模式［15］，将有意愿参与多点执业的医生依据其医术水平、经验资历等划分为高级专家、普通专家、普通医生3个层次，鼓励普通专家前往一、二级医院开展多点执业，高级专家应致力于提升院内本科室的医疗水平和科研水平，普通医生在临床岗位上继续锻炼、学习，达到普通专家的水准后再考虑开展多点执业。

3.3.3 提高多点执业医生的收入 本调查显示，“开展多点执业能促进医疗人力资源合理流动”“开展多点执业能提高医生的收入”“开展多点执业能提高医生工作积极性”三者间均存在关联性。因此引导医生多点执业，可以从调动医生积极性着手，以提高收入为激励机制，鼓励医生运用自身专业特长，在不影响第一执业点工作的前提下，通过多点执业“多劳多得”，合理提高收入［16］，进而在医联体中形成收入提高—积极性提高—人才合理流动的正循环。

3.3.4 完善医生人事晋升、考核、社保制度 医联体成立后，其内部成员医院之间具备了对医生进修、培训经历等资质互认的条件。医院应在医生人事管理规定上进行创新，打破医生“单位人”的身份，承认其在医联体内所有医院的执业经历、科研成果，并将其纳入职位职称的考核指标中，不让多点执业成为医生晋升发展的阻碍。同时，应健全医生的社会保障待遇，既要满足医生必需的社保权益，也不能让一家医院独自承担医生所有的社保费用。医联体内各家医院可通过协议的方式确定各自分担的社保费用，既保护了医生的权益，免去其后顾之忧，也体现公平的理念［17］。

3.3.5 利用信息化工具管理医生多点执业 医联体的医院之间可通过开发共享的信息平台，来开展多点执业的管理工作，其功能包括医生的基本信息、多点执业记录的登记保存、医生产生的成本与获得的薪酬的核算、医生考勤、与病史系统的对接等［18］，既能提高管理工作的效率，提高精确性，也能为医生的诊疗工作提供方便。

3.3.6 通过购买商业保险保护医生权益 医学是一门既有专业性又有风险性的科学，尤其在多点执业的情况下，行医环境与第一执业点差别较大，容易对医生的操作与判断产生微妙的影响。为保障医生和医院的权益，免去医生参与多点执业医疗事故差错风险的担忧，应考虑为多点执业医生购买保险，此类保险应覆盖医生的所有执业地点，承担法律纠纷引起的部分赔偿责任［19］。

本研究问卷调查的内容主要偏重于医务工作者对于多点执业的意向，对多点执业实际经验体会的关注较少，这也与当前多点执业实际参与者少，难以收集到参与过多点执业的医生资料有关。在将来的研究中，将会着重对已经开展多点执业的医生群体进行调查，并采用问卷与访谈相结合的形式，使研究结果更具有实践指导意义。

本文无利益冲突。

［1］姚品，谢娟，刘学勇，等．医联体模式对提升优质医疗资源可及性的研究［J］．现代医院管理，2015，13（5）：18-22．DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2015.05.006.YAO P，XIE J，LIU X Y，et al．Medical alliance's effect on promoting the accessibility of high-quality medical resources［J］．Modern Hospital Management，2015，13（5）：18-22．DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2015.05.006.

［2］李成修，钟东波，尹爱田，等．医院集团组建与发展中存在的问题与建议［J］．中国医院，2004，8（9）：4-5．DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2004.09.002.LI C X，ZHONG D B，YIN A T，et al．The problems in organizing and developing hospital group and suggestions towards them［J］．Chinese Hospitals，2004，8（9）：4-5．DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2004.09.002.

［3］国务院办公厅.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见［EB/OL］．（2000-02-21）［2017-05-20］．https：//www.jdzx.net.cn/article/402881e4094442080109473d4662001f/2009/3/402881e40 94442080109489009b9002e.html.

［4］孙凯，李晓明，郁建兴，等．浙江大学及其附属医院构建医联体的实践与思考［J］．中华医院管理杂志，2017，33（2）：113-116．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2017.02.010.SUN K，LI X M，YU J X，et al．Development of medical consortiums at Zhejiang University and its affiliated hospitals：practice and insights［J］．Chinese Journal of Hospital Administration，2017，33（2）：113-116．DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2017.02.010.

［5］中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体 制 改 革 的 意 见［EB/OL］．（2009-03-17）［2017-05-20］．http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3576/201309/cc37d909af764f3da261894504d9de9a.shtml.

［6］刘芳，刘红.医师多点执业政策执行困境分析［J］．卫生经济研究，2017，34（6）：43-46.LIU F，LIU H.Analysis on the plight of the implementation of multi point practice policy for physicians［J］．Health Economics Research，2017，34（6）：43-46.

［7］颜明金.医师多点执业存在的问题及对策探析［J］．中国医 院 管 理，2012，32（5）：8-9．DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2012.05.004.YAN M J.Analysis of problems and countermeasures on implementing registered physicians' multi-spot practice［J］．Chinese Hospital Management，2012，32（5）：8-9．DOI：10.3969/j.issn.1001-5329.2012.05.004.

［8］周小园，尹爱田.医师多点执业利益相关者分析［J］．中国卫生经济，2015，34（6）：48-51．DOI：10.7664/CHE20150613.ZHOU X Y，YIN A T.Analysis on the stakeholders of physician's multiple-sites practice［J］．Chinese Health Economics，2015，34（6）：48-51．DOI：10.7664/CHE20150613.

［9］陈煜，易守宽.医生多点执业对新公立医院改革的影响［J］．云南财经大学学报（社会科学版），2010，25（5）：117-118.CHEN Y，YI S K.The influence of doctor's multipoint practice on the reform of the new public hospital［J］．Journal of Yunnan University of Finance and Economics（Social Science Edition），2010，25（5）：117-118.

［10］吕国营.中国公立医院改革的逻辑［J］．湖北社会科学，2009，23（7）：56-59．DOI：10.3969/j.issn.1003-8477.2009.07.015.LYU G Y.Logic of public hospital reform in China［J］．Hubei Social Sciences，2009，23（7）：56-59．DOI：10.3969/j.issn.1003-8477.2009.07.015.

［11］王琪.医联体模式下医师多点执业［J］．中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2015，30（2）：80-82.WANG Q.Doctors' multipoint practice under medical union model［J］．Chinese Medical Digest：Otolaryngology，2015，30（2）：80-82.

［12］李茜，李凤如，史培娜，等．北京市某医联体医务人员工作积极性现况分析［J］．医学与社会，2016，29（1）：43-46．DOI：10.13723/j.yxysh.2016.01.014.LI X，LI F R，SHI P N，et al．Analysis on current situation of the enthusiasm of medical staffs in a medical association，Beijing［J］．Medicine and Society，2016，29（1）：43-46．DOI：10.13723/j.yxysh.2016.01.014.

［13］潘莹，陆媛，于德华.国内外全科医生多点执业现状及其对应用互联网促进分级诊疗的启示［J］．中国全科医学，2017，20（15）：1793-1797.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.002.PAN Y，LU Y，YU D H.Application of the internet to advance the hierarchical medical system development in China based on multisite practice of the general practitioners at home and abroad［J］．Chinese General Practice，2017，20（15）：1793-1797.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.002.

［14］冯赫.医师多点执业背景下公立医院面临的挑战及对策［J］．人 力 资 源 管 理，2016（10）：231-233．DOI：10.3969/j.issn.1673-8209.2016.10.174.FENG H.The challenges and countermeasures of public hospitals under the background of doctor's multipoint practice［J］．Human Resource Management，2016（10）：231-233．DOI：10.3969/j.issn.1673-8209.2016.10.174.

［15］王娜.医师多点执业合理结构模式初探［J］．医学与哲学，2016，37（9）：9-11．DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2016.09a.03.WANG N.Exploration on the reasonable structural pattern of multisite physician practice［J］．Medicine and Philosophy，2016，37（9）：9-11．DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2016.09a.03.

［16］林凯程，陈俊畅，耿仁文.公立医院医师群体对医师多点执业的认知分析［J］．医学与哲学，2014，35（5）：60-63.LIN K C，CHEN J C，GENG R W.Cognitive analysis on physicians'multi-site practice from public hospitals' physician groups［J］．Medicine and Philosophy，2014，35（5）：60-63.

［17］王安其，郑雪倩，高树宽.医师多点执业的法律问题分析［J］．中国卫生政策研究，2014，7（1）：14-18．DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.004.WANG A Q，ZHENG X Q，GAO S K.Analysis on legal problems in multiple-site physician practice［J］．Chinese Journal of Health Policy，2014，7（1）：14-18．DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.004.

［18］伊华俊.医生多点执业后医院成本核算改革方向探讨［J］．卫生经济研究，2015（12）：25-28.YI H J.Discussion on the reform direction of hospital cost accounting in the practice of doctor multi-sited license［J］．Health Economics Research，2015（12）：25-28.