十堰公立医院改革调研报告

王成进

摘 要： 首先从理论层面上探讨公立医院改革及其面临的几个关键性问题：医疗卫生服务究竟是公共产品还是私人产品、改革应着力控费机制还是补偿机制、医疗卫生事业的财政投入主要矛盾是总量不足还是结构问题、公立医院的功能定位是保障医疗还是保障健康。当前十堰公立医院改革面临如下的共性问题：公立医院改革的理念偏差、认识模糊；公立医院分布不均、结构失衡、保障待遇差别大；公立医院监管缺失。同时，十堰的公立医院改革又有如下的个性问题：公立医院改革中的市场化与公益性的矛盾更加突出；医保体系碎片化更为严重；公立医院改革对面临的形势回应严重不足。最后，本文提出了相应的对策建议。

关键词： 十堰市；公立医院；控费机制

中图分类号： R197 文献标识码： A 文章编号： 2095-8153（2018）01-0035-05

2009年初，国务院出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式启动。作为新医改的重点和难点——公立医院改革不断深入，正向触动利益相关者切身利益的深水区迈进。特别是2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）出台以来，公立医院改革推进步伐显著加快——从县级公立医院到地市级公立医院试点、再到公立医院全覆盖。今年，《国家卫计委、财政部、中央机构编制委员会办公室、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、国家中医药管理局、国务院医改小组办公室关于全面推进城市公立医院综合改革的通知》（国卫体改发[2017]22号）文件中更是对公立医院的运行机制再造和补偿机制中破除“以药养医”（全面取消药品加成）做出了具体明确的要求。十堰作为三线城市，辖区内县级公立医院改革已经全部完成，目前正在推进市属和区属的公立医院改革。通过调研，我们发现十堰在推进公立医院改革过程中既面临公立医院改革中的一般问题、又需要面对十堰公立医院发展的特殊情况。本文将在理论探讨公立医院改革的几个关键性问题之后，全面分析十堰公立医院改革中面临的共性和个性问题，提出相应的对策建议，以期为十堰的公立医院改革提供决策依据，同时也为国内其他城市推进公立医院改革提供决策参考。

一、公立医院改革的理论探讨以及面临的几个关键性问题

国内对公立医院改革的探讨主要集中在公立医院的公益性、改革的意义、人事制度改革、管理制度改革、补偿机制改革、管理与考核、医务人员薪酬制度改革等方面，重心在于公立医院的补偿机制和法人治理机制改革[1][2][3]。公立医院改革是一项复杂的系统工程，是一個世界级难题，涉及的理论包括：（1）博弈论，探讨医生与患者、政府部门之间、医保支付与个人支付、医院管理部门与医院之间的博弈；（2）公共产品理论，分析医疗卫生服务的公共产品和私人商品的双重属性；（3）法人治理结构理论，探讨公立医院由于所有者与经营者分离，如何明确权利和责任建立激励约束机制，包括委托代理理论、利益相关者理论和新公共管理理论；（4）激励相容理论，主要研究在公立医院运行和改革中如何处理好医生与患者、公立医院的公益性与盈利性，以及医保、医生与患者之间的激励约束机制；（5）市场失灵理论与政府失灵理论。由于医疗卫生服务产品的双重属性，政府和市场在医疗卫生产品的提供过程中应有清晰的界限，一旦两者界限不明、职责不清，就容易出现市场失灵或政府失灵的现象。根据相关理论和已有的研究，公立医院改革主要面临以下几个关键性问题：

1.医疗卫生服务究竟是公共产品还是私人产品

对医疗卫生服务产品性质的界定决定着公立医院改革乃至整个医改的方向和基调：如果医疗卫生服务是公共产品则应由政府提供，如果医疗卫生服务是私人产品则应由市场提供。2009年新医改以来，基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，已经取得一定的效果，但对基本医疗卫生服务之外的医疗卫生服务由于界定不清，就会出现政府和市场在产品提供过程中边界模糊、难以形成有效的分工配合，从而在医疗卫生服务的提供实践中出现政府和市场的“双失灵”，同时又会在理论上产生医疗卫生服务究竟是必需品还是奢侈品的困惑[4]。

2. 改革应着力控费机制还是补偿机制

一直以来，“以药补医”导致的“看病贵”、医患关系紧张的公立医院补偿机制为社会各界所诟病，因而全面取消药品加成就成为本轮公立医院综合改革的重点内容。公立医院补偿机制由原来的药品差价收入、医疗服务收费、财政补贴三渠道调整为医疗服务收费和财政补贴两部分。其背后隐藏的逻辑是，政府投入不足、公立医院只能被动地采取药品加价、过度检查、滥用药品等方式维持自身运转。但在市场中仍然存在数量众多的私营医疗机构，他们虽然获得的政府补贴和各种专项支持较少，却有着不错的盈利。因而，如何构建合理的控费机制就应成为公立医院改革乃至整个医改的核心课题。缺乏一个合理的控费机制，医保、医生、患者缺乏约束[3]，就会“任性”，再多的政府投入也将无济于事。

3.医疗卫生事业的财政投入主要矛盾是总量不足还是结构问题

一直以来，财政投入不足被看作公立医院改革与发展、公共医疗卫生事业发展的瓶颈。然而，2009年“新医改”以来，政府对公共卫生事业投入不断增加， 2009-2014年，中国各级医疗机构获得的财政补贴超过1.5万亿元，财政项目补助支出超过2.5万亿元，这还不包括医保制度发生的政府补助支出。从更长的周期看，1978年到2014年，中国卫生费名义增长320倍，是同期GDP的2倍，财政支出的2.5倍。公共卫生支出主要流向医疗机构[5]。一方面是财政投入的持续高增长，另一方面，医疗卫生领域的投入不足问题似乎愈加突出。虽然其中有人们对公共医疗卫生需求的增长因素，但更多的是投入结构不合理所致。现实中表现为医疗资源分布不均衡，如区域不均衡，城乡失衡，乡镇卫生院不断减少，新农合、城镇居民医保、职工医保在筹资水平、给付结构、可携带性及退休待遇方面存在巨大差异，大医院对资金、人才、市场的“三虹吸”现象非常普遍[6]。

4.公立医院的功能定位是保障医疗还是保障健康

“重医疗”一直是我国医疗卫生体制改革的显著特征[5]。一方面，老龄化这场“无声的革命”已全面深刻地影响着我国经济社会发展，老龄化使得社会对医疗卫生服务体系特别是公立医院功能的要求发生变化，健康管理、长期照护，医养结合的需求不断增加，从主要应对传染病向主要应对慢性病转变[7]。另一方面，以疾病治疗为中心的筹资和支付体系效率低下，在当前控费机制缺失的条件下不可持续，而提升健康水平、以较低成本“治未病”、保障健康、提升老年人口的生命质量才是医改的终极目标。这就要求无论是公立医院改革还是整个医改必须从顶层设计上改变以往“重医疗”的倾向，从保障医疗向保障健康转变。

二、十堰公立医院概况及存在的主要问题

1. 十堰公立医院概况

十堰下辖4县1市3区，2015年全市总人口346.97万人，全市GDP1300亿元，地方公共财政预算收入93.4亿元，城市居民人均可支配收入24357元，农村常住居民年人均可支配收入7891元，全市居民平均预期寿命76.5岁，传染病总发病率350.22/10万，孕产妇死亡率为4.88/10万，婴幼儿死亡率为5.15‰，5岁以下儿童死亡率为6.37‰，出生缺陷发生率为134.71‰。有卫生技术人员26579人，其中执业（助理）医师9261人，注册护士11632人，医生与护士的比例为1：1.26，每千人拥有床位7.85张、执业（助理）医师2.72人、注册护士3.44人，分别位列全省市州第1位、第3位和第2位。全市共有医疗卫生机构2872个，其中综合性医院32家、中医医院7家、专科医院10家、乡镇卫生院127家。2016年，全市医疗卫生机构门急诊总量2369.04万人次，其中二级以上公立医院811.50万人次，全市公立医院医疗收入507910.77万元，全市医疗费用增幅8.65%。

十堰因車而建、因车而兴，仙山（武当山）、秀水（南水北调核心水源区）汽车城（东风公司发祥地）是其三张名片，与这三张名片相对应的是地处秦巴山区、下辖县市皆为国家级贫困县的经济欠发达的现状、南水北调核心水源区对生态环境保护的刚性约束以及早期东风公司发展带来的城市较好的医疗卫生条件。这构成了十堰医疗卫生事业和公立医院改革的外部经济社会背景。

2. 十堰公立医院改革中存在的主要问题

十堰公立医院改革过程中既面临国内大部分地方公立医院改革中所要面对的一些共性问题，同时又有其个性问题。

（1）十堰公立医院改革中面临的共性问题

首先，对公立医院改革的理念偏差、认识模糊。主要表现在以下几个方面：第一，对医疗卫生服务是公共产品还是私人产品的认识模糊不清，即对公立医院改革过程中政府应担负哪些责任，哪一些服务又应当由市场提供这一根本问题没有清晰的认识，这就导致了政府和市场同时失灵。政府在基本公共卫生服务领域中的投入责任和对商业医疗行为中的监管责任履行不到位、缺位，而对一些本应由市场主体提供的医疗服务又存在过度干预行为、存在越位行为，政府越位与缺位并存，就会导致市场在医疗服务中应有的资源配置和价格调节作用难以发挥，市场主体将过多的精力放在向争取政府项目补贴上，更容易产生寻租和腐败行为。第二，重医疗轻预防的不当倾向仍未得到有效扭转。主要表现为过度重视医疗技术和大型医疗设备的引进、医院的基础设施扩张，而对慢性病管理、民众的健康管理、疾病预防和控制、“治未病”因其见效慢，在政策和投入上都没有予以必要的重视。第三，推动公立医院改革的动力不足。由于公立医院改革是自上而下推动的，地方层面上只需要完成上级规定的任务即可，缺乏自我改革的内在动力。医院层面上，作为被改革的对象，各种制度逐渐规范、变革现有的收入渠道和方式必然会引起医院方面、特别是医生的不适和抵触，改革的效果就会大打折扣。

其次，公立医院分布不均、结构失衡、保障待遇差别大。第一，公立医院在市区、县城、乡镇分布不均衡。5所三甲公立医院优质资源全部集中在市区，下辖县市的优质医疗资源相对不足，乡镇一级的卫生院服务能力不强、利用效率不高。从每千人床位数看，市区达到每千人13.76床位，而县城的普遍水平还不到市区的一半。从执业（助理）医师的数量看，市区每千人拥有执业（助理）医师数量为县城的两倍多，最少的竹山县还不到市区水平的1/3。从每千人拥有注册护士数看，县城的水平一般都只有市区的1/3左右。第二，大医院对资金、人才、市场的“三虹吸”现象非常普遍。无论是向上争取资金项目、本级政府的投入、还是市场资金的流入，少数几家三甲医院都有着其他中小医院难以比拟的优势。几所三甲医院因其平台高、待遇好，其对医疗人才的吸引力毋庸置疑。从患者角度看，据相关调查，45.7%的患者会选择三甲医院，17.3%的患者选择县城二级医院，25.6%的患者选择社区、乡镇基层医院。第三，不同身份的患者在接受医疗服务时存在差别。由于职工医保、居民医保、新农合三个社会医疗保险在筹资水平、给付结构、可携带性以及退休后待遇等诸多方面存在较大的差异性，同时十堰在此之外还有东风公司医保等企业独立运行的医保，患者在接受医疗卫生服务时存在较大差别。第四，由于分级管理的财政体制，政府对本级公立医院的投入取决于本级的财力水平，这样，由于十堰下辖县市皆为国家级贫困县，难以对本级管理的公立医院给予必要的投入，而市本级情况则要相对好一些。

最后，公立医院监管缺失。由于政事不分、管办不分，以市本级的几所公立医院为例，几家公立医院的行政级别都是正县级，与其主管部门卫计委行政平级，不少医院的院长都是由原来的卫计委副职提拔后担任的，加上医疗卫生服务行业天然的信息不对称，政府难以对公立医院进行有效的监管。主要表现在以下几个方面：第一，对区域医疗卫生服务资源的规划、调控缺乏。虽然卫计部门对辖区内医疗机构的设置、功能定位、发展目标进行了规划，但规划流于形式，规划的落实缺乏保障，医疗机构与公共卫生机构之间的分工协作机制不健全，各级各类医疗卫生机构之间合作协同能力不强，同质化竞争严重，医疗卫生资源整体利用效率不高，少数公立医院野蛮扩张。由于缺乏统一的调配和有效的监管，历史原因形成的编制问题，影响了医院和基本公共卫生事业的良性发展。医院内部管理具有较大的差异性和随意性。第二，控费机制缺失。从医疗卫生服务行为中的三个直接行为主体——患者、医保和医生角度看，拥有医保的患者只要看病，只需要支付自付比例的费用，医生只要开出处方就能获得相应报酬，医保超总控后还能根据情况获得补偿。患者的需求助长了医保对财政更大支持的诉求，而医保费用补偿水平高可以强化医保部门在体制内的政治地位，这就导致了医疗服务效率低下、成本高昂现象在公立医院集中爆发[3]。第三，公立医院财务管理欠规范、债务沉重。虽然相关文件已经要求公立医院实行全面预算管理，但由于缺乏统一的口径、预算管理方法不科学、预算编制不全面、风险意识薄弱、内控不健全，特别是由于地方投入不足，对公立医院监管不力，公立医院通过职工集资、银行贷款等形式盲目扩张，已形成巨大的历史债务。在国家不断规范地方政府性债务行为的背景下，一旦医院扩张的资金链条断裂，必将增大地方债务风险爆发的可能。

（2）十堰公立医院改革中面临的个性问题

首先，十堰公立医院改革中的市场化与公益性的矛盾更加突出。国家推动公立医院改革的一个重要宗旨就是要公立医院回归公益性。十堰公立医院资源丰富，每千人拥有床位数、每千人拥有执业（助理）医师数、每千人拥有注册护士数，分别位居全省市州第1、第3和第2，而且这些优质医疗资源四成以上集中在市区，市区三甲医院就有5家。如此富集的医疗资源既有作为东风公司发祥地的历史原因，也与其过度市场化有很大关系。十堰几家三甲医院一方面不仅接纳大量的外省、外地患者就医，成为名副其实的区域医疗中心，同时还大肆成立医疗集团并购外省、外地医院。公立医院开展商业性经营活动本无可厚非，但由于这些三甲公立医院更多地是以地方公共卫生事业发展的名义向上争取或者向本级政府争取支持，将本应用于公益性医疗卫生项目的资源用于商业化运作。这样就会产生不良的后果：政府对医疗卫生事业有限的投入大部分流入几家大医院，而几家大医院又将争取来的资源用于商业用途，造成了一方面医疗资源富集（市区集聚了5家三甲公立医院、公立医院的实际床位数远超2020规划数），另一方面如传染病院建设、疾病预防控制等公共卫生基础设施建设投入严重不足（保障基本公共卫生的传染病医院尚未建成）。本级有限的财政投入却用来为外省、外地患者服务，这种“种了别人的田、荒了自己的地”的行为对于十堰这样三线城市而言确实非明智之举。

其次，医保体系碎片化更为严重。医保体系的碎片化必然造成医保支付手段的探索呈现出五花八门的地方差异性，就无法对医保服务的提供者形成清晰的激励机制，过于分散的医保机构也無法形成强大的购买合力，对大型公立医院就无法形成有效的控费约束机制[8]。十堰的医保目前分为多个板块，除了和其他地方一样有职工医保、居民医保和新农合这三大板块之外，还有企业自身独立运行的医保，如东风公司医保、汉江集团医保、铁二、铁三处医保。这些由企业独立运行的医保在职工享受的医保待遇方面千差万别。即便是职工医保、居民医保和新农合三大主流板块在具体运作中又存在较大差别。首次从统筹层次上看，职工医保、居民医保实行县级统筹，市本级只统筹市区内的医保，新农合原来由县级统筹，在与居民医保进行整合后改为由市级统筹。其次，从缴费年限、待遇上看，差别更大，职工医保由用人单位和个人缴纳，职工医保设置个人账户，而居民医保和新农合则由国家补贴加个人缴费，每年享受少量的门诊补贴和住院按比例报销，但在药品目录上存在一定的差别。同时，在职工医保中，公务员又与一般企业职工不同，在享受住院报销一定比例的费用外还可享受公务员补贴，个人支付的比例很低，但与省直部门门诊、住院实行高报销比例相比尚有一定的差距。医保体系的碎片化如此严重，使十堰在推动公立医院建立控费机制的过程中面临更大的困难。

最后，公立医院改革对面临的形势回应严重不足。就十堰的实际情况看，主要是对人口的老龄化与医疗由针对传染病转向针对慢性病这一根本性趋势研判不足，缺乏有效回应。第一，人口的老龄化已成为改变未来世界发展的基础性力量，是人类历史上前所未有的一场“无声的革命”。2015年十堰全市60岁以上老人52.7万人，到2020年和2030年全市老年人口比例将达到22.65%和30.16%，老龄化程度和速度高于平均水平，具有显著的三线城市特征。人口的老龄化增加了对老年病、慢性病、长期照护、医养结合等方面的需求，而目前公立医院仍然以医疗为主，特别是十堰城区中小医院在资金、人才、患者被几家大医院“虹吸”的情况下，床位的使用率不高，又在盲目上马大型先进医疗设备，对老龄化催生的医疗卫生服务需求回应严重不足。第二，医疗由传染病向慢性病转移，现代人更加注重自身的健康，对医疗卫生服务的期待和需求也在不断提高，无论是老年人还是中青年人，亚健康、慢性病已经成为生活的常态，更需要人性化、个性化的医疗卫生服务，治疗慢性病和进行日常健康管理。目前十堰公立医院中的一些二级医院已经开始注意到这一变化，并开始尝试回应，但还未进行大规模的推广。

三、推进十堰公立医院改革的对策建议

综合前文分析，当前十堰公立医院改革除了要完成国家规定的以药品零差价为中心的目标任务外，更需要结合本地实际，尊重医疗卫生事业和公立医院发展的客观规律，着力从以下几个方面加以推进：

1. 树立正确的公立医院发展和改革理念

首先要厘清公立医院改革过程中政府和市场的边界，基本公共卫生的提供由政府负责，普通医疗卫生服务由政府和市场共同按比例承担，中高端医疗卫生服务则应完全交给市场，严格公共财政资金投入在医疗卫生领域的流向，严防有限的财政资金流入商业性医疗卫生服务领域。其次，作为地方财力有限的三线城市，十堰应格外处理好为本辖区居民提供医疗卫生服务和为外省、外地患者提供医疗卫生服务的关系，应当在解决好本地基本公共卫生医疗服务的基础上适当通过商业化的形式为外地患者提供医疗卫生服务，可以借助本地的医疗资源优势通过为外地患者提供医疗卫生服务“补贴”本地公共卫生医疗事业。最后，要改变以往的“重医疗”倾向，加大对疾病预防控制的投入，从重点应对传染病向重点防治慢性病转变，积极应对老龄化趋势，加大对老年病专科、医养结合和长期护理的投入。

2. 切实履行政府责任

首先是要解决长期以来政府对公立医院监管不到位的问题。具体而言，可以参照上海的申康模式，成立公立医院发展管理中心，履行政府的办医责任，改变当前卫计部门对医院监管不力的现状。其次，要落实政府的投入责任，改变目前政府补贴占比过低问题，特别是对于县市政府因本级财力有限对公立医院投入不足问题，可以通过整合全市的公立医院资源，以市级统筹的形式加大对县级公立医院的投入，对目前商业化运营较好的公立医院，可以根据其运行情况，以商业化运行来补贴其公共卫生事业。第三，要统筹规划好全市的公立医院资源，错位发展、避免同质竞争造成不必要的浪费。目前规划已经出台，关键在于要强化规划的约束力、制定细则、明确责任，确保规划落到实处。最后，要严格控制公立医院的融资行为，妥善处理好历史债务，减少公立医院改革的阻力。

3. 著力构建公立医院控费机制

设计公立医院的控费机制必须同时引入医疗卫生服务供方、需方两个控制费用的主体，同时充分发挥医保“协调者”与“指挥棒”的作用，核心是患者和医生。根据张颖熙的研究，对于患者而言，医保支出在中低水平区间内，居民的医疗支出收入弹性差异不大，但进入高水平区后，居民医疗支出收入弹性会显著提高，将会释放居民的医疗服务需求，一些奢侈性医疗需求就会变成刚性医疗需求[4]。因而必须根据地方财力情况合理设定医保支付比例，不能追求过高的报销比例而产生过度医疗、医保不可持续的问题。对于医生而言，通过加强医生之间的竞争、进行处方价格公示、处方收入和医生收入脱钩等方式探索建立合理有效的激励约束机制。对于当前住院费用过高的问题，可以通过调整住院和门诊服务的供给比例，提高住院的门槛和自付比例来降低畸高的住院率和住院费用。

4. 理顺关系、增强公立医院改革的内在动力

首先要改变当前医保碎片化状态，为公立医院建立控费机制扫清障碍。十堰目前需要在市级层面加快企业自办医保的归并。目前已有汉江集团、铁二处和铁三处企业医保归并到地方医保中，但东风公司医保仍然与本地医保分立，目前可以由市医保部门与东风公司医保进行对接、摸底，争取早日建立统一、高效的医保体系。在国家层面上，新农合已经与居民医保整合，即将统一运行，但居民医保与职工医保也应缩小差距，可以将“职工变居民”[8]，把居民医保和职工医保统一起来。其次要赋予医院经营的自主权，明确医院的职责，改革医生的薪酬制度，国家层面上应取消医院的编制管理，地方层面上在取消编制管理之前应统筹编制的分配使用，建立激励约束机制，真正让医院、医生主动参与到公立医院的改革之中。最后，需要明确公立医院改革中中央、省级和地方的投入责任，充分考虑各地财力和医疗资源差异性，对公立医院改革中地方政府的投入不作硬性要求。

[参考文献]

[1]何谦然.中国公立医院改革研究[D].武汉大学2014年博士学位论文.

[2]郭 科，顾 昕.公立医院管理中的激励机制：多任务委托代理理论的视角[J]，经济学动态，2015（10）.

[3]姚 宇.控费机制与我国公立医院的运行逻辑[J].中国社会科学，2014（12）.

[4]张颖熙.医疗服务是必需品还是奢侈品[J].经济学动态，2015（10）.

[5]李永友.公共卫生支出增长的收入再分配效应[J].中国社会科学，2017（5）.

[6]郑万会，等.破解公立医院改革的“四论”[J].卫生经济研究，2017（5）.

[7]杨 团.中国长期照护的政策选择[J].中国社会科学，2016（11）.

[8]顾 昕.中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道[J].新华文摘，2017（11）.

Study on Reform of Shiyan Public Hospitals

WANG Cheng-jing

（Shiyan Municipal Finance Bureau，Shiyan 442000，China）

Abstract： This paper firstly discusses four key problems in public hospital reform：Is the medical and health service the public goods or private goods？ Should the reform focus on the cost control mechanism or compensation mechanism？ Is the main problem in fiscal investment the insufficiency capacity or structural problems？ Should the public hospital focus on medical care or health care？ At present，the reform of public hospitals in Shiyan faces the following common problems： deviation view of public hospital reform，uneven distribution of public hospitals，imbalance of structure，difference between treatment and the lack of hospital supervision. At the same time，Shiyan public hospitals also face some specific problems： more prominent contradiction between market and public welfare，more serious fragmentation of medical insurance system，and the reform of public hospitals can not meet the changing situation. Finally，this paper puts forward the corresponding suggestions，establishing correct concept of public hospital development and reform，seriously fulfilling government responsibilities，building proper public hospital cost control mechanism，and strengthening the internal impetus of public hospital reform.

Key words： Shiyan City；public hospitals；cost control mechanism