观察骨化三醇冲击治疗对维持性血液透析患者高血压的影响

魏培丹，徐石张，贾辰，陈效，罗子云

（江西省宜春市人民医院肾内科，江西 宜春 336000）

临床研究表明，维持性血液透析合并高血压是诱发心血管意外的重要危险因素，需及时使用药物进行控制[1]。国内有研究指出，维持性血液透析患者甲状旁腺激素水平异常升高与高血压的发生有紧密联系，针对性使用抑制甲状旁腺功能亢进的药物有助于控制血压水平[2]。骨化三醇在临床上对维持性血液透析所致的甲状旁腺功能亢进有明显治疗作用[3]，本研究即对其在改善患者高血压方面的作用进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年6月本院接诊的40例维持性血液透析合并高血压患者纳入本研究。按照随机数字表法均分为观察组和对照组，各20例。观察组男12例，女8例，年龄28～68岁，平均年龄（55.45±6.87）岁，原发病：慢性肾炎11例、糖尿病肾病7例、多囊肾2例；对照组男13例，女7例，年龄27～68岁，平均年龄（55.36±6.65）岁，原发病：慢性肾炎10例、糖尿病肾病9例、多囊肾1例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：维持性血液透析治疗时间超过6个月，3次/w，4 h/天；透析前收缩压（SBP）＞140 mmHg，舒张压（DBP）＞90 mmHg；充分透析，软件计算每例患者KT/V＞1.2；透析间期体质量增长＜1kg/d；符合骨化三醇用药指征，即PTH为300～1000pg/ml，钙磷乘积＜55 mg2/dL2，Hb为110～120 mg/dL；之前未使用过活性维生素D治疗；签署知情同意书。

排除标准：合并肿瘤、严重感染、脑卒中、高磷血症等其他维持性血液透析并发症者；依从性很差无法配合完成本研究者。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗 两组患者均给予低盐饮食（2～3 g/d），禁烟禁酒，适量的活动，控制液体摄入量＜600 ml/d。积极纠正贫血，纠正营养不良，维持血糖、血脂在正常范围。

1.3.2 透析方法 所有患者透析3次/周，4 h/天，均使用Fresenius 4008S透析机、碳酸氢盐透析液，两组透析液流量 500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析液温度36.5 ℃，透析液Na+浓度138 mmol/L，Ca2+浓度1.5 mmol/L，不含葡萄糖，均采用动静脉内瘘及低分子肝素抗凝。透析过程中无失衡综合征、心律失常、心衰、过敏反应、肌肉痉挛、透析低血压、溶血等并发症发生。

1.3.3 治疗方法 对照组患者在维持性血液透析期间接受常规降压药物治疗：初始使用单剂量钙拮抗剂类药物进行治疗，效果不佳时加用血管紧张素转化酶抑制剂，效果仍不佳时再加用β受体阻滞剂。观察组患者在此基础上加用骨化三醇冲击治疗：骨化三醇胶丸[德国Roche Pharma（Schweiz）Ltd.，国药准字 J20100056，规格 0.25 μg/粒]1～2 μg/次，3次/周，均于透析结束当天晚空腹服用，连续治疗3个月。

1.3.4 检测方法 要求所有患者6∶00～7∶00起床，21∶00～22∶00睡觉。血压检测方法为：上午血透前8∶00～8∶30患者平卧位充分休息15 min后，采用电子血压计，在非穿刺侧上肢肘上3 cm处测透析前血压（收缩压及舒张压），取3次平均值，然后选取3次/w的血透前血压平均值作为治疗前血压；治疗3个月后，按上述方法，将3次/w血透前血压平均值作为治疗后血压。甲状旁腺激素采用化学发光法检测，所有标本均为清晨透析前采取空腹静脉血。

1.4 观察指标 比较两组患者治疗前后血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、甲状旁腺激素水平以及预后情况（血压达标率、再次住院率、心血管事件发生率、死亡率）。

1.5 统计学方法 本研究所有数据的统计分析均使用SPSS 18.0软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压及甲状旁腺激素水平对比 两组患者治疗后血压及甲状旁腺激素水平均有不同程度下降，与同组治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后血压及甲状旁腺激素水平与对照组治疗后相比更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者预后情况对比 观察组患者血压达标率显著高于对照组，再次住院率及心血管事件发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

维持性血液透析是临床治疗终末期肾病的主要手段，能够有效延长患者生存时间，但长期治疗期间容易出现多种并发症，其中高血压即为常见的一种[4]。调查研究显示，维持性血液透析合并高血压患者死亡率较未合并高血压者高30%以上[5]。如何有效控制患者血压稳定在良好范围内，是降低心血管不良事件发生风险，提高预后效果的重要研究内容。

表1 两组患者治疗前后血压及甲状旁腺激素水平对比（x±s）Table 1 Comparison of blood pressure and parathyroid hormone levels before and after treatment in the two groups(x±s)

表2 两组患者预后情况对比[n（%）]Table 2 Comparison of prognosis between the two groups[n(%)]

谈超等[6]的研究指出，对维持行血液透析患者采取降压治疗能够显著降低心血管病死率及全因死亡率。但临床实践表明，常规降压方案对维持性血液透析患者血压控制效果并不能令人满意[7]。国外研究也显示，常规降压药物对维持性血液透析合并高血压的血压控制效果不足，控制率低于40%[8]。因此需要研究维持性血液透析高血压的其他发病因素，优化治疗方案。

临床研究表明，诱发维持性血液透析患者高血压的危险因素较多，甲状旁腺激素分泌过多即为其中之一。专家指出，异常高水平甲状旁腺激素能够刺激成纤维细胞诱使心肌间质不断纤维化，造成心肌肥厚；同时也会影响钙磷代谢，促使血管钙化和降低细胞膜磷脂含量，诱发血管硬化和心肌损伤[9]。有研究也指出，高水平甲状旁腺激素能够影响炎症因子表达，同时参与动脉硬化进程，增加心血管不良事件发生风险[10]。针对上述情况，本院使用对甲状旁腺功能亢有明显抑制作用，能够降低甲状旁腺激素水平的骨化三醇进行治疗。现代药理学研究也表明，骨化三醇能够抑制间质纤维化、反馈性抑制甲状旁腺激素分泌、调节钙磷代谢[11]。本研究结果显示，观察组患者治疗后血压及甲状旁腺激素水平明显低于对照组治疗后，血压达标率显著高于对照组，再次住院率及心血管事件发生率均显著低于对照组，也证实了这一点，提示骨化三醇能够提高降压效果，降低心血管事件发生风险。

综上所述，骨化三醇冲击治疗能够提高维持性血液透析合并高血压患者血压控制效果，降低心血管事件发生风险，值得临床推荐。

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