高频超声在血友病膝关节病变诊断中的应用价值

周雪雁，潘晓芳，富璐，贾晓东，于艺

（大连市中心医院健康医学中心超声部，辽宁 大连 116000）

血友病（hemophilia）是一组遗传凝血因子缺乏而致的出血性疾病，根据缺乏的凝血因子不同分为血友病A、B、C。主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，好发关节为膝关节、踝关节及肘关节。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命[1]。近年超声在肌骨方面已逐步成熟，且国内已有报道超声应用在血友病关节病变中[2]。并有研究者报道[3]，与其他关节相比，膝关节是临床与超声检查结果一致性最好的关节，故本研究选取血友病膝关节作为研究对象，主要探讨高频超声在血友病膝关节病变的中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年4月来本院确诊为血友病的19例患者进行膝关节超声及X线检查。所有患者均为男性，年龄6～65岁，平均年龄（23.0±15.4）岁。A型血友病16例，B型血友病3例，轻型4例，中间型2例，重型13例。

血友病诊断标准参照文献[4]：血友病A患者根据血浆凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、血友病B患者根据凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）分为重型（FⅧ：C或 FⅨ：C＜1%）、中间型（FⅧ：C或FⅨ：C 1%～5%）、轻型（FⅧ：C或FⅨ：C＞5%≤40%）。

1.2 仪器与方法 超声检查：使用飞利浦IU22超声诊断仪，选择5～12 MHz高频线阵探头，肌骨条件。临床检查由经过专业培训过有血友病检查经验的医师进行操作并详细询问病史。

检查方法：患者首先取仰卧位，膝关节完全伸展或中度屈曲（30°～45°），探头沿纵向和横向依次扫查髌骨上区域、髌骨、髌骨内侧和外侧间隙及髌骨下区域，然后坐位保持膝关节最大程度屈曲，探头放置髌骨头侧，横切面扫查股骨滑车及软骨。

观察内容：依据血友病性关节病超声评分标准[5]，主要观察以下几个方面，关节渗出（积液），滑膜增生，滑膜增厚伴血管增生，纤维隔膜，软骨改变，骨破坏，关节间隙。

X线检查：使用UDR370i诊断仪，患者取站立位，分别排正侧位膝关节。

观察内容：由于X线片对软组织病变不敏感，因此只观察关节面骨破坏及关节间隙。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料组间比较采用方差分析，两种检查方法间一致性采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查

（1）19例血友病患者38个膝关节超声影像表现为关节积液 55.26%（21/38），滑膜增厚 42.10%（16/38），滑膜增厚伴血管增生 34.21%（13/38），纤维隔膜15.78%（6/38），软骨改变39.47%（15/38），骨破坏36.84%（14/38），关节间隙变窄28.95%（11/38）。

（2）按照不同年龄，将血友病患者分为≤9岁组（6例），9～18岁组（3例），≥18岁组（10例）。伴随年龄增长膝关节病变数量成递增趋势，组间比较关节积液、滑膜增厚、滑膜增厚伴血管增生、软骨改变、骨破坏、关节间隙差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同年龄组超声膝关节病变统计学差异Table 1 Statistical differences in ultrasonic knee joint lesions in different age groups

（3）血友病A型（16例）、B型（3例）；血友病轻型（4例）、中间型（2例）及重型（13例）。经统计学分析，血友病A型及B型，血友病轻型、中间型及重型及双侧膝关节间比较，关节积液、滑膜增厚、滑膜增厚伴血管增生、纤维隔膜、软骨改变、骨破坏、关节间隙均无明显统计学意义（F值分别为7.31、1.75、3.46、1.63、6.40、0.76、0.06）；（F值分别为 2.77、2.86、1.58、0.50、2.36、5.53、4.05）；（F值分别为 1.67、0.00、0.11、0.76、0.12、0.11、0.12）。

2.2 X线检查 X线检查由于对软组织不敏感，表现主要为骨的改变，膝关节、髌骨关节组成骨性关节面边缘硬化，关节面骨侵蚀，关节间隙狭窄等。其中骨破坏34.21%（13/38），关节间隙变窄34.21%（13/38）与超声检查中的骨破坏36.84%（14/38），关节间隙变窄 28.95%（11/38），两种检查方法有很好一致性（χ2值分别为3.79，6.74，P＜0.05）。

3 讨论

血友病性关节病是由关节反复出血而引起关节滑膜、软骨及软骨下骨的一系列病理改变[6]，反复关节内积血引起滑膜的炎性反应，多种破坏性酶类、含铁血黄素和细胞因子积聚，最终导致关节软骨下滑囊破坏、骨质疏松以及关节间隙变窄、关节活动受限、关节畸形等，且随年龄增长，上述病变愈发明显[7]。与本次研究结果相符。

血友病关节病的发病机制目前尚不完全明了，最新观点血友病关节病的发生发展是多因素作用的结果，最具特征的征象是：炎性滑膜的慢性增生和软骨的破坏[8]。血友病患者关节腔反复出血，含铁血黄素沉积，相关细胞因子分泌、原癌基因的表达及新生血管生成构成血友病滑膜病变的基础[9]，直接刺激滑膜，使滑膜炎性增生。关节出血导致血浆及关节液中多种促血管生成因子，进而导致全身和局部促血管生成反应[10]。因此我们可以在超声下观察到增生的滑膜及滑膜上的血管，如图1箭头所示。超声对液性区显示敏感，如图2，膝关节髌上囊积液，超声上表现为左膝关节可见大量液性区，右膝关节可见少量液性区（箭头所示）。因此可很好显示关节腔内的积液，依据血液成分不同回声不同，可判定出血时期，并可以评估急性发作期的关节积液。本次研究结果对关节积液检出率较高55.26%（21/38），滑膜增厚的检出率42.10%（16/38），滑膜增厚伴血管增生34.21%（13/38），研究认为滑膜血流增多是滑膜增生活跃的重要标志[11]，血流信号的多少可以反应病情严重程度和药物治疗效果[12]，并且上述促血管生成因子为开发血友病关节病早期诊断血浆指标，及靶向治疗提供了可能性。

关节腔内的反复出血，短期内血液可直接造成软骨成分改变，远期损害是由滑膜炎介导的关节软骨退化，显微镜下见软骨表面番红染色消失，软骨细胞排列成簇，形态紊乱[9]，进一步导致关节间隙变窄，关节骨质侵蚀或囊变可能。超声上主要表现，软骨回声增强，表面毛糙，轮廓不规则或者钙化如图3所示；骨侵蚀，形状不规则的骨皮质破坏及骨赘形成如图4、5所示；关节面重构，关节面的正常规则结构消失，关节间隙明显狭窄甚至消失，骨质畸形融合。有研究证实超声检出早期类风湿关节骨侵蚀的总敏感性为63%，特异性为98%，与MRI检出率一致[13]，更有研究结果显示超声对关节骨侵蚀检出率超过X线[14]。图6由于X线对软组织及软骨显示不清，仅可见骨皮质线不完整，关节间隙变窄。因此超声只能与X线对血友病骨质的破坏进行比较分析。本次研究结果也证实超声与X线对血友病骨破坏，及关节间隙狭窄的检出率有很好一致性（χ2值分别为3.79，6.74，P＜0.05）。

图1 ～5 膝关节关节积液、滑膜增生、骨及软骨破坏的超声表现Figure 1-5 Ultrasonic manifestations of articular effusion,synovial hyperplasia,bone and cartilage destruction in the knee joint

图6 膝关节骨破坏的X线表现Figure 6 X-ray manifestations of osteoarthritis of the knee

本次研究结果显示，血友病A型及B型，血友病轻型、中间型及重型及双侧膝关节间组间比较，经统计学分析，上述超声影像学表现差异无统计学意义。有研究认为[15]，血友病关节病的直接原因是关节反复出血，与凝血因子缺乏程度无直接关系。

由此超声可以对血友病早期病变做出诊断，指导临床采取正确合适的治疗方法，在血友病性关节病的预防及治疗评估方面也有明显优势，从而减少或延缓关节畸形的发生，提高患者生活质量。超声具有无辐射、实时、快速、易于重复检查等特点，对血友病关节病的患者来说，不失为一种有效的检查方法。

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