电凝烧灼法毁损甲生发层在Ⅲ期甲沟炎手术治疗中的应用

陈源

（贵州省人民医院普外科 贵州 贵阳 550002）

甲沟炎属于常见疾病，尤其以拇趾最为常见，约占足病门诊的20%[1]。甲沟炎一般分为三期，I期为炎症期，Ⅱ期为脓肿期，Ⅲ期为肉芽形成期，对于I期和部分Ⅱ期患者，一般采取非手术治疗，Ⅲ期和部分较为严重的Ⅱ期患者需采取手术治疗[2]。甲沟炎的手术方式较多，部分医院采取全家摘除术复发率很高，据文献报道约为64%～78%[3]；Winograd提出部分甲板和甲床切除治疗甲沟炎[4]，取得较好的效果，据文献报道复发率仅有6%[5]，成为治疗甲沟炎最常用的手术[2]。Winograd手术的关键在于需要仔细的切除部分甲生发层，有部分患者存在由于甲生发层切除不彻底而导致长出一个有症状或无症状的小趾甲[2]。鉴于Winograd手术成型于上世纪二十年代，随着高频电刀在临床的广泛应用，我们将高频电刀应用于甲沟炎的手术治疗中，尝试改进Winograd手术。

1.对象与方法

1.1 对象

按照文献报道的分期，选择Ⅲ期甲沟炎患者设计随机对照试验，所有患者病变部位均为拇趾内侧或外侧单侧甲沟，共入组98人104足，其中男43人，女44人，平均年龄27.4±11.8岁，随机分为试验组和对照组，其中试验组51人56足，对照组47人48足。

1.2 手术方法

所有手术均由同一医生完成。对照组采用Winograd手术：手术在趾根神经阻滞下进行，常规使用乳胶止血带，沿病变侧趾甲1/4甲板上作纵行标记，沿其延长线切开甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病变侧约1/4甲板，显露甲床，仔细切除生发床及非生发床，同时切除甲沟增生的肉芽组织，常规于于甲上皮切口缝合一针，于残留甲板中段缝合1～2针以重建甲沟形状。

试验组采用改良Winograd手术：手术在趾根神经阻滞下进行，常规使用乳胶止血带，沿病变侧趾甲1/4甲板上作纵行标记，沿其延长线切开甲上皮5～8mm，暴露甲根，切除病变侧约1/4甲板，显露甲床，切除甲沟增生的肉芽组织，采用高频电刀电凝模式，功率15W，烧灼甲床，破坏甲生发层，常规于于甲上皮切口缝合一针，于残留甲板中段缝合1～2针以重建甲沟形状。

1.3 术后处理

术后予以无菌敷料包扎，口服二代头孢菌素类或三代喹诺酮类3天，穿宽松的露趾拖鞋，此后穿宽松鞋子，术区常规换药，10～14天拆线。所有患者随访0.5到2年不等。

1.4 数据处理

观察患者手术时间，手术疼痛数字评分（0～10），复发情况，术后甲沟是否长出小趾甲，采用游标卡尺测量术后6月甲板最大宽度较术前减少情况。所有数据采用SPSS15.0进行统计，手术时间、手术疼痛数字评分、甲板最大宽度减少情况采取t检验，复发及术后甲沟长出小趾甲采用卡方检验。

2.结果

本组病例，所有患者均未出现术后感染加重，由于电刀使用简化了操作，手术时间明显缩短（P＜0.05），患者术中进行疼痛数字评分试验组较对照组小(P＜0.05)，术后6月测量甲板最大宽度较术前缩小无明显差异。

表1 不同手术方式对照情况（一）

本组病例中随访0.5～2年不等，统计复发及患者甲沟处长出异常小趾甲的情况如下：

表2 不同手术方式对照情况（二）

3.讨论

由于电刀的应用，我们不仅有了新的止血手段，更是多了一种毁损甲生发层的手段。由于Winograd手术中仔细完整的切除甲生发层是该术式的关键，但使用手术刀锐性切除时间长，且难以彻底切除甲生发层细胞，同时术后还存在创面渗血风险，因此我们采用电凝烧灼来达到破坏甲生发层的目的，方便快捷，手术时间较传统手术明显缩短，患者主观的疼痛感受明显降低。较之Winograd手术，术后患者甲板宽度减少的程度没有显著改变，术后复发情况基本相同，但对于甲生发层清除的彻底性上，电凝烧灼有一定优势，在患者随访中可以看到，由于术区残留甲生发层导致长出小趾甲的情况明显减少。

Winograd手术减少甲沟炎复发的主要机制是通过切除甲生发层，减少甲板宽度，缓解压迫，该改良手术对于减少甲板宽度降低复发率的效果与Winograd手术相当，手术操作较之Winograd手术简便，甲生发层清除的彻底程度上优于Winograd手术，有一定的推广价值。

[1] Reyzelman A M,Trombello K A,Vayser D J,et al.Are antibiotics necessary in the treatment of locally infected ingrown toenails?[J].Archives of Family Medicine,2009,9(9):930.

[2]Richardson EG.趾甲与皮肤病变.见：王岩，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009：3729_3743

[3] Antrum R M. Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail.[J].Journal of Bone & Joint Surgery British Volume,1984,66(1):63-5.

[4] Winograd A M.A modification in the technic of operation for ingrown toe-nail (Reprinted from The Journal of the National Association of Chiropodists and Pedic Items,vol 19,pg 7-9,1929)[J].2007,97(4):275-277..

[5] Pettine K A,Cofield R H,Johnson K A,et al. Ingrown toenail:results of surgical treatment[J].Foot&Ankle,1988,9(3):130.