转移带蒂肌皮瓣修补胸壁巨大缺损2例

王晖 郭旭峰 孙益峰 杨煜 叶波 杨运海 李志刚

胸部肿瘤或者良性病灶切除后造成的巨大胸壁缺损需要重建，修复方法主要包括软组织修复和骨性重建两种。软组织修复一般采用游离胸壁肌肉对拢缝合，部分患者还需要附加植皮。前胸壁和侧胸壁大块缺损(大于10 cm×10 cm)多需行骨性重建来恢复胸廓的形态功能，修复时可选择Marlex网、骨水泥、钛网等材料[1]。本文报道2例采用带蒂肌皮瓣转移修复胸壁巨大缺损的病例，均获得良好预后，现报道如下。

临床资料

1. 病例1 ：女性，69岁，既往行胸骨骨肉瘤切除术。术后半年因前胸壁肿物逐渐增大而再次入院。入院诊断：胸骨骨肉瘤复发。查体：在原手术部位前胸壁有一个6 cm×5 cm×7 cm大小的肿物，质硬、基底部固定、无明显压痛。胸部CT扫描影像学提示：胸骨上方并胸锁关节处肿物，伴骨质破坏(图1)。

患者全身麻醉成功后，取胸部正中切口行前胸壁肿物切除术，切缘距瘤体5 cm以上。术中可见肿瘤起源于胸骨柄且同时侵犯左侧颈内静脉、左侧锁骨下静脉、左侧无名静脉、累及双侧第1肋软骨部和双侧胸锁关节。联合切除双侧部分第1肋、胸骨柄及左侧无名静脉、左侧颈内静脉及左侧锁骨下静脉侧壁成形。术中快速冷冻病理检查提示肿瘤切缘为阴性。完整切除肿瘤后前胸壁形成一巨大缺损，遂用胸大肌带蒂肌皮瓣修补前胸壁缺损。沿右侧乳房下缘皮肤做弧形切口至胸大肌下，钝性分离胸大肌，保留胸肩峰动脉胸肌支及其伴行静脉和胸前外侧神经。将游离好的肌皮瓣覆盖在胸壁缺损上与周围组织切缘逐层缝合，放置皮下引流管两根，加压包扎(图2)。患者术后恢复良好，顺利出院。

2. 病例2：女性，57岁，既往行右侧乳腺癌根治术。术后出现右侧慢性包裹性脓胸并胸壁感染性窦道持续存在。长期局部换药对症治疗后不能缓解，胸壁瘘口处间断流出脓性分泌物(图3)。

患者全身麻醉成功后，沿窦道开口处椭圆形切口切开皮肤，术中见慢性脓肿累及胸壁软组织、肋骨及胸腔内部分肺组织。彻底清除脓腔并切除受累胸壁软组织、肋骨及部分肺组织。胸壁骨性缺损用钛网缝合于肋骨断端处固定，胸壁软组织缺损采用转移带蒂背阔肌肌皮瓣修补。带蒂肌瓣皮肤缺损处运用大腿内侧移植皮片覆盖并加压包扎(图4)。患者术后恢复良好，顺利出院。

图2 胸骨骨肉瘤复发患者手术过程。A. 胸骨柄处肿瘤；B. 完整切除胸骨肿瘤；C. 转移带蒂胸大肌肌皮瓣；D. 伤口成功愈合

图3 右侧乳腺癌根治术后创面和处理。A. 胸壁感染性窦道；B. 完整切除窦道、受累胸壁及部分肺组织

讨 论

大面积胸壁缺损修复重建包括两个重要方面：胸壁稳定性重建和皮肤软组织缺损修复[2]。呼吸功能较好、切除范围较小者，对呼吸的影响不大则无须重建胸壁；呼吸功能严重不足或胸壁缺损较大者则需行胸壁稳定性重建[3]。胸大肌及背阔肌肌皮瓣作为自体组织修补材料具有取材方便、组织相容性好、抗感染能力强、患者易于接受和不留异物等优点。本组2例患者采用此方法修补胸壁缺损均获得了满意的疗效。

需要注意的是，胸壁缺损的部位、大小、范围、深度、缺损部位组织的状况(有无感染、肿瘤残留或瘢痕)、患者全身状况及修补技巧等因素均可影响胸壁重建的成败。合理设计及切取各种类型的组织瓣可以在修复胸壁软组织缺损的同时闭合供区创面[4]。大部分胸壁软组织可通过局部或带蒂岛状皮瓣修复，当缺损周围缺乏可使用的软组织或软组织数量远不够覆盖缺损面积时，须使用显微外科技术移植远端大的带血管游离皮瓣[5]。近年来，3D打印技术的应用进一步优化了胸壁骨性结构的重建，最大限度减少了手术损伤，多学科合作有助于提高复杂胸壁缺损修复的效果[6]。

图4 右侧乳腺癌根治术后再手术过程及术后。A. 钛网修补胸壁缺损；B. 带蒂背阔肌肌皮瓣覆盖；C. 游离皮瓣处加压包扎；D. 术后胸部CT扫描提示胸廓完整性良好

参 考 文 献

1 曹子昂,郑家豪,钱晓哲,等.自体材料和人工仿生材料修复大块胸壁缺损的临床比较[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(1):44-45.

2 陈克能, Peirong Yu. 胸壁切除及其重建[J]. 中华外科杂志,2005,43(14):955-958.

3 Chang RR, Mehrara BJ, Hu QY, et al. Reconstruction of complex oncologic chest wall defects: a 10-year experience[J]. Ann Plast Surg, 2004,52(5):471-479.

4 Tukiainen E, Popov P, Asko-Seljavaara S. Microvascular recon-structions of full-thickness oncological chest wall defects[J].Ann Surg,2003,238(6):794-801.

5 宋达疆,李赞,周晓,等.胸壁肿瘤术后胸壁复杂缺损修复重建策略[J].中华胸心血管外科杂志,2017,33(3):164-167.

6 温小鹏,高山,李硕,等. 3D打印技术应用于胸骨缺损修复的可行性研究[J].临床外科杂志,2017,25(8):608-610.