卒中茶后——Bonet最先汇集分析卒中病例

张和

瑞士人Theophile Bonet（1620-1689，图1）是医生和早期的病理学家，以出版了一本汇总了3000例患者病理的巨著而闻名于医学世界。

Bonet对卒中的贡献是打破传统的单一新病例报道模式，首次大规模的汇集和分析已/未发表的卒中病例，总结疾病规律，开启了卒中临床观察结合病理发现的研究时代。

1679年，Bonet在世界上首次出版了一本系统的病理解剖书——《墓碑，实用解剖学》（Sepulchretum sive Anatomicum Practica），内含3000个尸检病例，长达1700页，引用了400篇文章（图2）。

这本书的卷一是脑部疾病，卷二是胸部疾病，卷三是腹部疾病、糖尿病、淋病等，卷四是发热、肿瘤、骨科和痛风。包含的病例从古希腊到16-17世纪，文章佐印旁征，包罗万象。

Bonet历史性首创的病理解剖巨著影响了整个欧洲，促进了医学发展。几乎百年之后，意大利的病理学巨匠和卒中祖师Giovanni Battista Morgagni（1682-1771，图3）1761年才在《墓碑》的基础上，采用类似Bonet的病例汇集模式，写出了现代临床病理学《疾病的部位和原因》（De Sedibus et Causis Morborum）一书，取代了它的地位（图4）。

图1 Theophile Bonet

图2 《墓碑，实用解剖学》著作

图3 Giovanni Battista Morgagni

在《疾病的部位和原因》中，Morgagni高度赞扬了Bonet的书：《墓碑》收集全面，按解剖和疾病分类，把3000例病例融为一个整体，使得过去无数纷乱不堪、毫无关联的病例报告，变成有规律有临床意义的佐证。

图4 《疾病的部位和原因》著作

Bonet大规模收集过去的尸检报道，结合临床观察重新分类，寻找疾病的规则，开创了现代医学研究的先河。

汇集文献资料进行分析，多么简单的一件事，但是在当时只有Bonet想到并实施了。现在所有的医学综合分析文章，尤其是所谓的大数据处理，应该都是Bonet医学思想的继续。

想起宋人邵尧夫在水浒传的开篇：

“纷纷五代乱离间，一旦云开复见天。草木百年新雨露，车书万里旧江山。

寻常巷陌陈罗绮，几处楼台奏管弦。人乐太平无事日，莺花无限日高眠。”

Bonet的历史性巨著着重展示了16-17世纪的尸检报告，按疾病和症状分类，含内科、外科和药理学，既有传统医学理念，也有同时代理论进展，尤其强调神经病理。

B o n e t出身于一个法国医生世家，父亲和祖父都是医生。他因为信仰新教（Protestantism），在宗教压迫中逃到瑞士。Bonet在欧洲多地求学，访问游历，1643年在意大利的博洛尼亚大学(University of Bologna)获得医学博士学位。

毕业后23岁的Bonet先在日内瓦行医，后来去了纳沙泰尔（Neuchâtel）城，在1656-1666年间行医有成，并且成为Longueville爵士（亨利二世）的私人医师。

行医顺利、收入稳定、背靠贵族、有闲研究，同时，丰富的临床经验有益于Bonet的学术探索。Bonet喜欢做笔记，既保存了他对古今文献的评判，又收集了大量的百科书一样的临床和病理资料。

在Bonet之前，文献中有许多卒中个例报道，学者们根据不同观察角度，各抒己见，互有侧重，如盲人摸象。Bonet突破了上述的千年传统研究模式，汇集总结前人和同行的发现，把解剖结果与临床观察相结合，尤其是在思想理论上独立求新。

在学术上，思想和理论的改变是最艰难的。

比利时的解剖圣人Andreas Vesalius（1514-1564）在解剖上挑战了古希腊古罗马的教义；英国的William Harvey（1578-1657）展示了血液循环的概念。Bonet推出独立的卒中理论思考则更难，也更缓慢。

17世纪，古希腊古罗马医学理论逐渐没落，临床观察与传统医学理论相逆，但是又没有新的理论指导。一筹莫展之时，Bonet收集了几乎所有的而且看起来似乎是毫无头绪、互不相关的病理资料，然后按症状和不同疾病分类，找出规律，推断出合理的诊断和治疗体系，理清一条新的医学思路，功德无量。

Bonet还是个高产作家，在1668年出版了第一本书——《医生》（Pharos Medicorum），评论了当时的文献和医学实践；1682年又出版了扩充版——《水星，行医指南》（Mercurius Compilatitius sive Index Medico-Practicus）。随后，他又出版了《北方医学》（Medicina Septentrionalis Collatitia），收集了丹麦、英国和德国医学界的报道。

不幸的是，Bonet 50岁时出现了失聪，无法行医。之后，他将全部精力用于写作，完成了病理学历史上第一本巨著《墓碑》。Bonet也因此成为病理解剖学的鼻祖之一。

16世纪，Jean Francois Fernel（1497-1558）在1544年发表了《医学全书》（Universa Medicina），描述了1例脑中有血块的卒中病人。

17世纪，Johann Jakob Wepfer（1620-1695）1658年在《卒中历史》（Historae Apoplectirum）一书中描述了4例脑出血病人，使Wepfer成为历史上第一个认识到脑出血是卒中的人。

在《墓碑》第一卷的第二部分，Bonet列举了70例卒中病人，是当时文献报道中最多的病例，使人们对卒中的临床表现和相应的病理改变第一次有了全面的了解。该书还总结了卒中病人的病理发现，揭示了相关的症状学、病理生理学、病因学和当时的主要治疗方法。

可以说，Bonet的历史性病例巨著，尤其是其中的卒中和偏瘫病例，对推翻古罗马医生

Claudius Galen（129-200）统治医学界1500多年的“四行”和“元气”学说——卒中是因为冷痰和黑胆汁在脑室淤积的推论，起到了积极的影响。18世纪，Bonet的巨著发表百年之后，Morgagni的《疾病的部位和原因》一书则是埋葬Galen理论棺材上的最后一颗钉子。这本书中，Morgagni继承和发扬了Bonet的精神，提出以器官为基础的卒中理论，在病理上否定了Galen的“四行-元气”学说。

在尸检的基础上，Morgagni提出卒中的两个分类，一是出血性卒中，二是浆液性卒中（尸检时脑部有大量液体）。

但是历史证明，理论的改变并不直接导致临床行医的改变。卒中治疗的改变需要更换至少一代医生（在政府主导下可以缩短这一进程）。所以，虽然Morgagni更新了卒中的病理理念，认识到卒中是脑血管疾病，然而在治疗上人们仍然沿用希波克拉底和Galen“四行-元气”学说的放血疗法，直到300年后，到20世纪初期才开始放弃这些治疗。

Bonet对医学的另一个贡献是最先描述了慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。Bonet发现了肺气肿、肺扩大，认为这是呼吸困难的原因。在《墓碑》一书中，Bonet使用了Voluminous Lungs一词来形容肺气肿。

回顾Bonet一生，他为医学做出3大贡献：

一是身为病理解剖先驱，出版了第一本系统性病理解剖专著《墓碑》；二是发现COPD；三是首次大规模汇集和分析卒中病例，结束了传统的单一病例报道、各抒己见的时代，临床结合病理，为后来的卒中研究奠定了基础。

因此，Bonet与瑞士医生Johann Jakob Wepfer、英国医生和解剖学家Thomas Willis（1621-1675）为三驾马车，并驾齐驱，领导了17世纪的卒中研究。

然而与Wepfer和Willis在卒中界如日中天的盛名相比（比如欧洲卒中奖以Wepfer命名，美国卒中奖以Willis命名），Bonet似乎落入凡尘，默默无闻。希望此文能还给Bonet一点应得的荣誉。

送给Bonet一首魏晋时期曹操的《龟虽寿》：

神龟虽寿，犹有竟时。

螣蛇乘雾，终为土灰。

老骥伏枥，志在千里。

烈士暮年，壮心不已。

盈缩之期，不但在天；

养怡之福，可得永年。

幸甚至哉，歌以咏志。