膀胱肿瘤腹壁造口患者出院后的延续护理

程雪梅, 付丹丹, 向泗雍

(江西省人民医院 泌尿外科, 江西 南昌, 330006)

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性膀胱肿瘤生物学行为高度恶性，根治性全膀胱切除、尿流改道术是治疗浸润性膀胱肿瘤的金标准[1]。尽管全膀胱切除原位膀胱术得到了迅速发展，但仍有约半数的患者由于各种原因采用腹壁造口术[2]，需终生佩带集尿袋，不仅自我形象改变，同时生理、心理上也备受困扰。由于泌尿造口持续溢尿，且患者不易掌握泌尿造口袋的使用技巧，易造成尿液渗漏和造口相关并发症，使其使用时间缩短。泌尿造口袋价格昂贵，频繁的更换造口袋不仅给患者带来很大的心理和经济负担，而且还会增加造口相关的并发症的发生风险。喻德洪教授认为，造口患者术后6个月内若不能重返社会，其康复机会将大为减少[3]。还有研究[4]报道，“护理断层”会造成患者心理和身体上的支持缺失，导致患者院外康复不理想。因此，针对膀胱肿瘤术后腹壁造口患者出院后的连续性护理对其院外康复有积极作用。

国外相关研究[5-7]对延续护理广义定义是不同的医疗服务机构间实现无缝隙衔接，为患者提供连贯的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系。目前临床上为实现连续护理而进行的服务管理被认为是Continuance of care、Continuum of care或 Continuing care[8-10]，是一种从医院走向社会、走向家庭的延伸护理服务模式[11]。微信是一款为智能手机提供网络快速发送语音、图片、视频和文字，支持多人群聊的即时通讯服务软件。应用微信联合电话随访能快速有效解决患者出院后排尿方式改变遇到的造口护理问题、心理问题及减少并发症，给患者提供不间断的护理，使患者尽快回归患病前的社会生活状态。本研究对泌尿外科收治的膀胱肿瘤术后腹壁造口患者实施院外延续护理干预，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月—2017年12月江西省人民医院泌尿外科收治的全膀胱切除并行尿流改道腹壁造口患者50例，其中男44例，女6例；年龄58～82岁，中位年龄67岁；回肠代膀胱38例，输尿管腹壁造口12例；住院时间15～30 d，中位住院时间23 d。50例患者随机分为研究组和对照组，各25例。2组性别、年龄、尿流改道术及住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理，患者出院前护士面对面口授，并发放膀胱肿廇术后相关纸质调查问卷(复诊时需带回上交)，预留电话联系方式，出院后电话随访。研究组在对照组基础上添加微信联系方式，在患者出院前让其通过扫描微信二维码加入微信群，具体方法如下。

1.2.1 电话随访： 针对比较偏远的或不便使用微信的患者，在出院时，护患之间互留电话号码，在出院后如果遇到疑难问题，可以打电话咨询，咨询时间定在白天，每周设有负责接待电话咨询且经验丰富善于沟通的专业人员。建立出院患者随访登记本，包括患者姓名、性别、年龄、诊断、手术时间及方式、出院时间、联系电话及地址，回访日期。制定电话回访内容评估表，对造口情况、造口护理知识、造口并发症、饮食、心理状况、社交及时给予指导。回访时间：出院后第1 个月随访1次/周，之后随访 1 次/月，详细记录回访内容，必要时让患者回院接受指导。

1.2.2 建立微信群： 微信群管理主要成员包括造口专科护士2名，N4高层级护士4名，N3、N2护士若干名，膀胱肿瘤亚专科医生4名，其中1名主任医师，2名副主任医师和1名主治医师。患者出院前告知加入微信群的意义和目的，让其通过扫描微信二维码加入微信群。主要交流的内容：①上传造口护理问题、常见造口并发症的预防和处理、造口用品的选择和使用、饮食的注意事项等资料，具体可通过上传图片、语音、视频、文字等方式交流；②鼓励患者进行微信互动，由家属或患者反馈造口情况、心理动态、排尿情况，及时纠正错误和不足；③鼓励患者之间进行经验交流，互相支持；④定期组织造口护理经验丰富的护士和专科护士对患者的疑问进行解答和指导。每个星期实行微信轮流排班，保持微信交流对患者指导的及时性，并在线完成电子问卷，动态了解患者造口情况及患者心理、自我形象定位。

1.3 观察指标

比较2组干预3个月后自护能力和社会心理适应能力。自护能力采用自我护理能力测定量表(ESCA)评估，包括自我意愿、健康知识水平、自我护理技能3个维度，满分分别为7、14、21分，得分越高说明自护能力越强。造口社会心理适应量表问卷由Simmons等[12]研制，本研究采用的是中文修订版[13]，包括 3个维度，分别为正性情绪、负性情绪和社会生活适应，消极含义的条目反向计分，采用likert 5级计分法，总分0～4分，正性条目评分越高表明适应性越好，负性条目评分反之。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自护能力比较

干预后，研究组ESCA量表各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组社会心理适应水平比较

2组干预前社会心理适应量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组正性情绪和社会生活适应评分升高，负性情绪评分降低，且研究组社会心理适应水平要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组自护能力比较±s) 分

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2组社会心理适应水平比较±s) 分

与干预前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01。

3 讨论

延续性护理的理念最早是在美国联合委员会的一份研究报告中提出，该研究强调了治疗和护理从医院到家庭及社区的转移。目前，美英等国家在社区开展的延续护理主要有两种形式，一种是家庭医院，医护人员在患者的家里提供医疗护理服务。另一种是日间医院，以护士为主导，协调医生、营养师、职业治疗师等，为出院后仍有高危住院风险的患者提供生活指导、康复护理等日间服务。近年来随着延续护理事业的不断发展，以医院为基础开展的连续护理方式出现了老年人的急性照顾、医患合作和连续护理指导等一系列的护理方案，如日本设立社区护理站提供连续护理服务、荷兰为出院患者提供建议和指导、加拿大医护合作进行家庭访视等[14]。

国内以医院为主体提供的延续护理服务，其实践形式多样，包括定期上门随访、电话咨询、网络咨询及各种专科门诊，其中以电话随访的形式应用最为广泛[15]。近年来，以微信为代表的微媒体凭借发布快捷、互动即时、扩散迅猛等特点，正充分渗入并悄然改变着人们的生活习惯，逐渐冲破了传统网络医疗的局限，对医疗领域相关行为产生了深刻的影响，并逐步开辟出了基于微媒体的全新医疗服务模式[16]。护理人员通过微信进行适时点对点的随访更能满足尿流改道腹壁造口患者的需求，为造口患者提供包括图片、视频等多种形式的指导。电话随访虽然简单便捷，但其反馈的问题均为口述，不利于护理人员作出准确判断。微信是新时代的多媒体软件，患者或家属可将描述不清的问题通过微信拍成图片或视频上传至微信群中，护理人员可直观清晰地了解患者遇到的问题及现状，进而指导患者采取针对性的处理措施[17]。微信群的建立为不同造口患者搭建了不同的交流平台，体现了延续护理方式的灵活性、时效性，有利于护理人员即时获取第一手资料将患者的护理服务从医院延伸至家庭，使患者尽早回归社会。

微信联合电话随访在尿流改道腹壁造口患者延续性护理中的应用能够使护理人员高效、快捷地为离院患者提供康复指导，能有效提高行尿流改道腹壁造口患者出院后的自我护理能力，预防和减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。同时优质的院外护理提升了患者对医院的满意度，也有利于医患护患关系的和谐发展，并能减少患者来医院的次数，降低医疗费用。

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