超声清创对糖尿病足治疗效果的Meta分析

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糖尿病足(DF)是因病人下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染，溃疡和(或)深层组织的破坏。DF是糖尿病病人致残、致死的主要原因。据国外资料显示，在所有非外伤性低位截肢手术中，糖尿病病人占40%～60%[1]。全世界糖尿病病人中，大约每30秒就有一个截肢事件发生[2]。世界各国每年治疗DF的花费巨大，美国每年花费约38亿美元[3]，英国每年花费约1亿美元[4]。长久以来，人们不断探索各种促进DF伤口愈合的方法，如高压冲洗、脉冲冲洗、低压大流量冲洗及纱布擦拭伤口等清创方法，但是以上这些方法存在明显弊端，如压力高易损伤组织、用水量大容易增加伤口感染、疼痛等[5]。超声清创(UD)是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，通过空化泡沫崩塌产生的微射流和高大气压压力，去除创面表面和深层的细菌及真菌[6]。虽然超声清创已经在临床上应用广泛，但关于超声清创的研究报道质量参差不齐，对临床医师决策带来一定困扰。因此，本研究通过Meta分析，对超声清创治疗DF的有效性和安全性进行评价，为临床决策提供可靠依据，为以后的研究奠定基础和方向。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型为随机对照试验(RCT)，语种不限。②研究对象为糖尿病病人,符合世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，不限制糖尿病类型。③干预方法：在常规治疗的基础上，对照组为普通清创，采用注射器或输液管，将生理盐水注入伤口反复冲洗3 min～5 min；试验组采用超声清创法清洗，医护人员使用超声清创机清洗创面，根据创面的大小、深度及感染的程度选择不同的冲洗功率进行清洗，冲洗的次数为每天或隔日冲洗1次，每次3 min～5 min。④结局指标：主要结局指标包括愈合效果、愈合时间；次要结局指标包括创面缩小率、疼痛评分、创面细菌平均数。

1.2 排除标准

①综述类(含Meta分析、系统评价、二次研究等)；②重复发表的文献；③文献信息不全，且联系作者未果。

1.3 检索策略

以“超声清创”“糖尿病足”为检索词，检索中文数据库，包括中国生物医学数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库，以“ultrasonic debridement”“ultrasound debridement”“diabetic foot”“diabetic wound”“diabetic leg ulcers”为检索词，检索PubMed，限定“clinical trial”和“human”为主题词，各数据库检索的文献发表时间为2007年1月—2017年12月。

1.4 数据提取

由2名研究者严格根据纳入和排除标准筛选文献，两者独立进行，初次筛选后相互核对，如遇到无法确定的文献，与第三方一起讨论确定。提取数据包括作者、发表年份、随机化方法、样本含量、干预措施、结局指标、基线相似性等资料。

1.5 质量评价

对纳入的文献质量按照Cochrane协作网偏倚风险评价标准对纳入的文献进行质量评价，主要包括以

下6点：随机方法是否正确；是否做到分配隐藏；是否采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。其中完全满足上述标准，发生偏倚的概率最小，为A级；部分满足上述标准，为B级；完全不满足上述质量标准为C级。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对资料进行定量综合。计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量。各效应量均以95%置信区间(CI)表示。研究结果的异质性采用χ2检验评价，并结合I2定量判断。若P>0.1，I2<50%，选择固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，则认为研究间存在较大异质性，寻找明显异质性，并采取亚组分析和敏感性分析，尽可能消除异质性。若未找到明显临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检相关文献136篇，通过浏览标题和摘要，并按照纳入和排除标准最终选出符合要求的8篇[7-14]文献，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的8篇[7-14]文献中，7篇[7-13]为中文文献，1篇[14]为外文文献。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2和图2)

表1 纳入研究的基本特征

图2 风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗结束后溃疡愈合时间

6项[8-11,13-14]研究报道治疗结束后溃疡的愈合时间，共包括374例病人，其中试验组188例，对照组186例。各研究间有统计学异质性(I2=64%，P=0.02),采用随机效应模型，各研究异质性仍较大，进一步做敏感性分析，发现剔除陈小丽等[13]研究后，各研究间异质性显著降低，Meta分析结果显示，各研究间具有同质性(I2=0%，P=1.00)，合并效应量WMD采用固定效应模型[WMD=-29.27，95%CI(-36.46,-22.09),P<0.000 01]，见图3。根据此结果，表明试验组的溃疡愈合时间要低于对照组的愈合时间，因此UD可有效降低DF溃疡愈合时间。

图3 试验组与对照组溃疡愈合时间的Meta分析

2.4.2 治疗结束后溃疡愈合率

4项研究[7,12-14]报道了治疗后溃疡愈合率，共包括224例病人，试验组112例，对照组112例。采用随机效应模型后，各研究间异质性仍较大，进一步敏感性分析，发现剔除陈小丽等[13]研究后，异质性显著降低(I2=0%,P<0.000 1)，采用固定效应模型，Meta结果显示，试验组的愈合率高于对照组[WMD=22.70,95%CI(19.41,25.99),P<0.000 01],见图4。

图4 试验组与对照组溃疡愈合率的Meta分析

2.4.3 治疗结束后平均溃疡面积

2项[7,12]研究报道了治疗结束后平均溃疡面积，共包括184例病人，试验组92例，对照组92例。各组间异质性较小，采用固定效应模型。Meta结果显示，试验组治疗结束后的平均溃疡面积小于对照组[WMD=-2.24，95%CI(-2.45，-2.04),P<0.000 1]，见图5。

图5 试验组与对照组平均溃疡面积的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

超声清创技术被认为是一种理想的溃疡处理方法，可代替传统的锐性清创术，用以处理复杂的溃疡[8-11]。其作用机制为超声清创能清除坏死组织、减轻细菌负荷、改善创面微循环而促进溃疡愈合；国外也有研究发现，超声清创可刺激成纤维细胞溶酶体活性，增加胫脯氨酸的含量，促进胶原蛋白合成，间接引起生长因子、前炎症细胞因子释放，从而促进创面愈合。Ennis等[17-20]多项研究也发现，超声清创在清除伤口细菌及微小异物，促进伤口愈合方面具有显著作用。本次纳入的8篇[7-14]文献均比较了病人的年龄、性别等基线资料，结果均显示试验组和对照组间基线可比(P>0.05)。由于超声清创的治疗仪器设备明显，医护人员和病人直接参与超声清创治疗，难以做到研究对象和干预实施者盲法，所以纳入研究方法学质量为中等，结局指标选择较为集中。

3.2 超声清创对DF愈合效果及临床意义

本Meta结果显示，与传统的锐性清创术清洗DF溃疡比较，超声清创能降低溃疡愈合时间、平均溃疡面积和溃疡发生率，以及提高创口愈合效果。超声清创能有效清除污染伤口及细菌异物。学者对于DF的治疗及护理方法的积极探索也反映出传统锐性清创术存在的局限性。此外，本次试验中纳入的大部分研究还采用了疼痛评分和平均溃疡面积作为重要结局指标，对于疼痛评分，纳入的3篇[8,10-11]文献分别运用了不同的评价工具，故无法就该指标进行Meta分析。但各研究通过不同角度证实了超声清创应用于DF病人可以显著降低溃疡愈合时间和平均溃疡面积，提高愈合率和促进愈合效果。但在Meta初次分析中发现，陈小丽等[13]研究，各研究间异质性较大(I2=64%),进一步分析后，发现陈小丽等[15]所用清创仪为超声水刀，与其他研究者所用的超声清创机不同，这可能是导致方法学异质性的原因，在剔除陈小丽等[13]研究后，各研究间同质性良好(I2=0%)。本次Meta结果表明，超声清创在治疗DF溃疡方面是有效且安全的。

3.3 本次Meta分析的局限性及对未来的启示

①本次研究中所纳入的病人为DF病人，研究对象类型没有细分，没有考虑糖尿病的分型以及DF溃疡的分级，而无法进一步分析，研究存在一定的临床异质性；②纳入的文献研究中试验组和对照组的总干预时间未提及，此外，大部分研究并没有提及超声清创出现的不良反应以及试验对象的退出情况，部分研究结局数据化呈现弱；③本研究旨在说明超声清创对DF病人溃疡的治疗及护理作用，由于目前国内外使用的超声清创仪器种类繁多，研究某一种型号的超声清创仪器的文献不集中，难以对某一种型号的超声清创仪的病人作Meta分析，因此本研究将各种清创仪均归为超声清创仪，这会导致研究存在一定的临床异质性，因此在本文研究基础上，还需要进一步验证某一特定的超声清创仪对DF的溃疡的治疗作用。

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