基于“急则治标、缓则治本”的理论探讨肛周急性坏死性筋膜炎的治疗*

周鹏飞 刘佃温 刘 翔 杨会举

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008）

肛周坏死性筋膜炎（PNF）又称为Fournier′s坏疽、会阴部产气性皮下蜂窝组织炎，是一种起病急、病程进展迅速的重症、爆发性、感染性疾病。本病主要发病因素为多种不同种类的细菌感染，以肛周和会阴三角区的皮肤及皮下组织化脓、溃烂、坏死为特征［1]，感染可经会阴浅筋膜延伸至腹壁，具有起病急骤，发展迅速，死亡率高的特点。临床治疗不当，致病菌产生的毒素经血液循环引起全身性中毒症状，甚至发展为毒血症、败血症休克而致患者死亡［2]。

中医学将肛周坏死性筋膜炎称为 “肛疽”“痈疽内陷”“烂疔”。《诸病源候论·丁疮病诸候》“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……一二日疮便变焦黑色，肿大光起，根硬强，全不得近”。中医认为本病的发病机制为机体正虚邪实，毒邪聚于肌肤，卫外不固，正不胜邪，邪陷入里，客于营血而致；其发病迅速，病情凶险，易走黄而危及生命［3]。

根据中医“急则治标、缓则治本”的理论，临床将中医与西医疗法相结合治疗本病效果更佳。急症期，西医抗感染，纠正机体酸碱、电解质平衡；缓解期，中医辅助正气，祛邪外出，敛疮生肌。西医与中医二者相互为用，相辅相成，患者恢复更快，术后生存质量更好。本文以基于“急则治标、缓则治本”的理论，中西医结合为纲，分析肛周坏死性筋膜炎的病程发展变化，总结坏死性筋膜炎的中西医结合诊治要点，避免今后临床误诊误治。

1 肛周坏死性筋膜炎致病因素

坏死性筋膜炎最早于1883年由Fournier提出，1924年Meleney提出了链球菌性坏疽，1952年Wilson将皮肤、皮下组织及浅筋膜的进行性坏死称为坏死性筋膜炎，并将其主要发病机制归纳为细菌侵入机体皮下深浅静脉，引起炎症反应，造成局部小血管和淋巴管的阻塞，进而影响血液回流和淋巴回流，导致大面积的皮肤、皮下组织和筋膜坏死，并伴有恶臭渗液，同时伴随不同程度的全身中毒症状。本病发病迅速，进展较快，死亡率高，男女发病比例为 1.4∶1［4]。 易感因素包括糖尿病，肾病、免疫力低下、营养不良，长期应用糖皮质激素等［5]。

研究发现［6]肛周坏死性筋膜炎患者病原学起源主要来源于直肠，发病率为52.3%；皮肤细菌感染也是重要的感染因素，约为31.3%。坏死性筋膜炎是由多种致病菌引起，临床中将坏死性筋膜炎患者脓液进行细菌培养，可培养出的病原菌包括：链球菌、念珠菌、大肠埃希杆菌、萄球菌、肠球菌、克雷白氏菌、变形杆菌、梭型孢牙杆菌等［7]。

肛周坏死性筋膜炎早期病情隐匿，发作期病情危急且发展迅速。患者往往早期临床症状不明显，发作期症状表现为肛周及会阴部的肿胀、疼痛。同时患者伴有寒战高热，患处皮肤表面光滑、发亮，可见张力性水泡，大部分患者可见皮下捻发音。随病情的加重，皮肤颜色逐渐变暗，出现表皮和皮下组织的坏死，还会有患处臭秽，局部血性水疱及血性浆液性渗出，局部组织坏死等症状，同时伴有白细胞和中性粒细胞的升高，血糖升高和不同程度的电解质紊乱，白蛋白低下等症状。肛周CT可见广泛的气体密度影或软组织肿胀。本病起病急骤，其症状与肛周脓肿较为相近，故容易误诊为肛周脓肿。

2 肛周坏死性筋膜炎的发病机制

从组织学的角度出发，肛周坏死性筋膜炎的传变与肛周筋膜组织结构相关。感染初期，由于会阴部浅筋膜Colles′筋膜的限制，感染会很快侵犯阴囊、阴茎周围和腹壁浅筋膜。如果病情进一步加重，阴茎周围深筋膜Bucks′筋膜被感染损伤，则炎症很快侵犯全部的会阴部和腹壁。如果感染扩展至睾丸及会阴部，破坏肛门括约肌，病菌能沿着直肠进入骶前间隙、骨盆直肠间隙引起腹膜炎［8]。

肛周坏死性筋膜炎的发展过程中，多种致病菌的协同作用下，细菌在人体产生胶原酶和肝素酶，在需氧菌的诱导下形成血小板的聚集和补体的沉积，形成微血管血栓，阻塞血管和淋巴管，进而形成皮肤的坏死。厌氧菌产生的胶原酶和肝素酶加快缺血和坏死的进程，厌氧菌产生的氢气和氮气在皮下聚集，导致捻发音的产生。

坏死性筋膜炎患者高发于糖尿病患者。糖尿病患者皮肤因存在较多的细菌为最易受感染人群，且自身趋化功能、吞噬功能的降低以至于局部厌氧菌的形成更便利。本病除了皮肤、结直肠和泌尿系的感染源外，还有腹腔感染，其来源包括阑尾炎、结肠癌、克罗恩病等［9-10]。

3 肛周坏死性筋膜炎急性期治疗

基于“急则治标”的理论，肛周坏死性筋膜炎的治疗较为明确。手术治疗是目前国内外采用的首选治疗方式，同时多种广谱抗生素联合应用，营养支持等也是必须的治疗方式。尽早的切开排脓，清除坏死组织是治疗本病的关键，手术治疗的原则是完全切开、充分引流，术后联合应用多种广谱抗生素和中药制剂抗菌消炎，缓解症状。

3.1 手术治疗 早期手术的关键是切开潜行的皮下坏死组织，包括已坏死的皮下脂肪和深浅筋膜。完全切开充分引流，彻底清除脓液及坏死组织，将感染的筋膜组织完全敞开，对脓液进行充分引流和对组织进行双氧水充分冲洗，并选择性保留皮桥保护肛门功能，放置引流管。术后关注创面分泌物及肉芽生长情况，及时清除坏死组织的肉芽等。对于较严重的患者往往需要多次手术才能将坏死的组织清除。

3.2 抗感染 本病一旦确诊，应立即进行抗菌抗感染的药物应用。在病原菌确定前多种广谱抗生素联合的使用，如青霉素、氨基苷类或第3代头孢菌素、中药制剂血必净等。抗菌谱尽可能的覆盖到所有致病菌，联合应用抗菌素对厌氧菌的杀灭作用更好。治疗过程中可根据细菌培养进行有针对性的抗生素的使用。在感染过程中，厌氧菌和好氧菌协同作用，侵入皮下深筋膜引起炎性反应，导致皮下脂肪，浅筋膜，深筋膜的广泛性坏死，产生大量的毒素进入血液，产生次级产物导致多脏器衰竭［11]。由于血管和血栓的形成，周围组织的破坏，一般药物很难达到病灶，所以应在明确诊断后尽早手术治疗。

3.3 辅助治疗 临床治疗中最为重要的是纠正患者水/电解质和机体酸碱平衡，纠正贫血和低蛋白血症，对合并有全身脓毒血症的患者重建心肺功能，积极治疗和控制自身原发性疾病。PNF的死亡率为8%～67%，经查阅文献［12]发现本病的死亡因素主要为疾病过快的进展导致的脓毒血症和多器官衰竭。患者伴有糖尿病，酒精依赖和长期服用免疫抑制剂、应用类固醇类药物、慢性肾功能不全以及营养不良等有较高的死亡率。因此对于患有糖尿病及长期应用激素等患者治疗上应根据患者合并疾病选择最适合的治疗方式。此外，高压氧也是较为有效的辅助治疗方式之一。通过形成的氧自由基，对于厌氧菌有最为直接的抑制作用。在恢复过程中，中性粒细胞的吞噬作用时耗氧量增加，高压氧可提高中性粒细胞的活性，高压氧还可促进成纤维细胞的增长，从而促进创面的愈合。无明确禁忌证时，充分清创引流后使用高压氧，可明显降低患者的死亡率［13]。

4 中医治疗肛周坏死性筋膜炎的优势

中医学认为本病的发生为正气不足，卫外不固，六淫邪气乘虚而入，侵犯腠理，日久成毒，热毒之邪侵蚀肌肉，外则表现为红肿热痛，甚则破溃流脓，严重者内传脏腑。本病病机为本虚标实、正虚邪实［14]，基于“缓则治本”的理论，治疗上祛邪与扶正相结合，初期以邪实为主，治疗重在祛邪，应清热解毒凉血，以黄连解毒汤和犀角地黄汤为主方；中期邪未消，正气亦弱，治疗应扶正祛邪共用，以达到托毒外出的作用，方用八珍汤和四妙勇安汤；恢复期以扶正为主，应补血生肌，药用十全大补丸等［15]。

中医外科辨证施治以 “提脓去腐”“煨脓长肉”为主。《灵枢·痈疽》“肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则骨伤”。排脓为其首要事项。提脓去腐既是在疮疡溃疡期，在伤口的坏死组织上应用中药膏或散剂，如红升丹、白降丹等。局部对药物吸收后形成脓液，加速坏死组织的脱落。本病治疗过程中首先要将坏死组织清除，可适当选择丹药来促进坏死组织的脱落，避免“闭门留寇”引起细菌再次繁殖，加重病情。煨脓长肉既是在伤口的生长期，在创面上使用中药制剂促进皮肤吸收，促进局部血液畅通，使创面渗出增多以保持湿润，促进伤口愈合。同时，在恢复期的治疗上应重视调理脾胃，《素问集注》“脾乃仓廪之官，主运化水谷精华，以生养肌肉”脾胃吸收水谷精微转化为营养物质，辅助机体正气的恢复，祛邪外出，促进创面的愈合。

此外，中药坐浴熏洗也是较为有效的辅助疗法。中药坐浴既是将药物用熏洗的方式直接给药，借用热力将药物的微分子直接作用于患处，《医学源流》“药性从皮肤如腠理，通经贯络，较之服药尤有力”，可见，中药坐浴熏蒸是药物直达病灶，对创面其到直接的治疗作用。中药坐浴热气使局部周围提高皮温，使汗腺、毛囊和皮脂腺开放，可以促进炎症介质和代谢产物的消除，增加药物的渗透吸收，促进局部的血液循环，加速创面的愈合［16]。

5 病案举隅

患某，男性，44岁，职员，2017年11月5日于门诊首诊。患者1周前饮酒后出现肛周会阴肿痛，伴发热，体温最高39.8℃，舌暗红、苔黄、脉弦数。肛周检查可见：患者肛周皮肤触痛明显，1点位皮下波动感明显，持续加重，肛周左侧肿胀疼痛明显，色暗红，阴囊潮红，周围可触及多条条索状物（见图1）。盆腔CT示：肛周、臀部及会阴区炎性改变。患者以 “肛周坏死性筋膜炎”为诊断入院，急查血常规：WBC 9.16×109/L，RBC 3.06×1012/L，HGB 109 g/L，PLT 67×109/L。 凝血机制：PT 16.2 s，PA 51.3%，INR 1.35，APTT 47.2 s，Fbg 0.866 g/L，TT 28.8 s。无机盐：K+3.1 mmol/L，Na+133.0mmol/L，Cl-97.0mmol/L，Ca2+1.75mmol/L。及时对患者进行抗菌抗感染治疗和手术治疗，术中切开充分暴露坏死部分皮肤及皮下筋膜，彻底清除皮下坏死组织，双氧水和生理盐水充分冲洗并挂橡皮管引流（见图2）。术后患者出现心率过快，凝血功能变差，创面出血，电解质紊乱，引起失血性休克。临床上积极救治，紧急补液、止血，纠正电解质平衡，同时输血补充血容量。经积极救治后，患者症状逐渐好转。临床积极检测患者生命体征，术后每天冲洗换药，1周后拆除引流管（见图3）。中医治疗以清热解毒，活血化瘀生肌为主，方用仙方活命饮合五味消毒饮加减：金银花30 g，蒲公英30 g，黄柏12 g，赤芍 12 g，生地黄 12 g，牡丹皮 12 g，皂刺 12 g，大黄 6 g，炒枳实 12 g，槟榔 15 g，甘草 6 g，紫花地丁20 g，厚朴12 g。水煎服，每日1剂，早晚温服。同时外用清热解毒，敛疮生肌中药熏蒸热敷，药物组成：大黄15 g，芒硝 40 g，蒲公英 30 g，白头翁 30 g，苏木 30 g，败酱草 30 g，当归 12 g，荆芥 12 g，防风 12 g，甘草 6 g。煎汤外用熏洗；外用如意金黄散中药打粉和蜂蜜外敷红肿创面，药物组成为：大黄50 g，黄柏50 g，姜黄50 g，白芷 50 g，胆南星 100 g，陈皮 100 g，炒苍术 100 g，厚朴100 g，甘草100 g，天花粉500 g。中药粉碎和蜂蜜拌匀，适量外敷。经过治疗患者症状逐渐缓解，肛周创面28 d左右创面便已经愈合（见图4）。

图1

图2

图3

图4

6 总 结

肛周坏死性筋膜炎起病急、病情迅猛、变化多端，且与肛周脓肿相似极容易误诊误治。临床上治疗本病时首先要明确诊断，根据患者病情及时抗菌、抗感染，纠正水电解质的紊乱，预防形成毒血症、休克等危急征象。尽早手术治疗，充分清理坏死组织并定期冲洗清理残留坏死组织，对患有糖尿病及长期应用激素的患者治疗上需要更为重视。临床治疗中应不局限于西医，不拘泥于中医，将二者相结合，标本兼治，达到最佳的治疗结果。

虽然本病的治疗具有一定的章法可寻，但本病发病率仍旧很高。尽管临床早发现早治疗是本病的最佳策略，但社会对本病的认知度仍需要进一步加大。同时随着广谱抗菌药物大剂量广泛的应用，细菌的变异也不可避免，因此对于本病的治疗方法仍需要进一步改进。此外，在治疗多例肛周坏死性筋膜炎患者后发现，致病菌往往在患者皮下形成结构致密的坏死脓腔壁，且具有一定的阻力，由此设想：坏死性筋膜炎致病菌在侵袭人体时是否存在自我生存保护机制？厌氧菌群将自身密闭于一个相对封闭的环境中，隔绝空气，有利于自身的繁殖。此设想仍有待临床中进一步证实。

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