比较北京市医药分开综合改革对某部队医院的影响和启示

梁子亮，王 藩，张 开，李 明，刘海峰

北京市自2017年4月8日正式启动医药分开综合改革，医改后一个季度的数据反映，此次北京市医改实现了总体平稳有序、符合医改预期的目标，总体呈现“五升五降” 的趋势， 即医疗机构的技术劳动收入、可分配收入、基层诊疗量、医保保障和医疗救助力度上升，药费、药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费和医保患者负担下降[1]。医疗机构收入在保持基本稳定的情况下含金量提高，对成本的补偿作用改善。而某部队三级医疗机构医改后监测数据表明，其在总体一致的情况下，存在个体化的差异，这为部队医院管理人员比较分析问题导向、研究发展态势及管理目标提供了政策方向。

1 资料与方法

利用医改数据监测平台，收集某部队医院和北京市三级医院2016年、2017年1至6月份(医改前2016年1月1日至6月30日，2017年1月至3月31日；医改后2017年4月1日至6月30日)服务量、医疗收入和费用构成方面重要监测指标数据，采用自身同比、环比对照法，与北京市三级医院同期数据进行对比，分析改革后医院与北京市整体情况的差异。

2 结 果

2.1 门诊服务量及医疗收入变化 北京市三级医院2017年二季度门急诊服务量同比下降12%，环比下降5.68%，2016年二季度环比增长6.25%；门诊收入2017年二季度同比下降0.87%，环比增长1.87%，2016年二季度环比增长5.93%。某部队医院2017年二季度门急诊服务量同比下降22.28%，环比下降9.47%，2016年二季度环比增长0.58%；门诊收入量2017年二季度同比下降14.84%，环比一季度下降4.26%，2016年二季度环比增长2.85%。

数据显示，2016年二季度环比北京市三级医院门诊量整体上升，某部队医院上升不明显，部分体现出患者向医疗资源优势区域北京及三级医院集中的趋势，但某部队医院在此区域内优势不明显，其增长水平未能达到北京市三级医院门诊服务量增加平均水平，门诊医疗收入与门诊服务量呈相同趋势。2017年二季度环比北京市三级医院门诊量明显下降，某部队医院下降更为明显，充分体现出医改后分级诊疗正在见效。但从门诊收入数据来看，北京市三级医院基本保持平稳，说明增设医事服务费费能够弥补取消诊疗费、药品加成和降低大型设备检查费对医院医疗收入的影响，也起到了本次医改价值导向的作用，但某部队医院门诊收入较北京市三级医院下降明显。2017年二季度同比数据结果大致同上，趋势基本一致，医改效果更为明显。

2.2 出院服务量及医疗收入变化 北京市三级医院2017年二季度出院人次变化同比增长2.10%，环比增长6.20%，2016年二季度环比增长7.75%；住院收入2017年二季度同比增长4.96%，环比增长7.38%，2016年二季度环比增长10.43%；平均住院日2017年二季度同比下降0.70%，环比下降0.04%，2016年二季度环比增长0.29%。某部队医院2017年二季度出院人次变化同比下降15.02%，环比增长2.22%，2016年二季度环比增长4.07%；住院收入2017年二季度同比下降11.96%，环比增长12.22%，2016年二季度环比增长2.75%；平均住院日2017年二季度同比下降26.24%，环比下降24.13%，2016年二季度环比增长4.14%。

数据显示，2016年二季度环比北京市三级医院和某部队医院出院患者服务量均呈增长趋势，出院患者住院收入也呈增长趋势，平均住院日略有增加。2017年二季度环比，出院人次及出院患者住院收入均增长明显，平均住院日略有下降，其中某部队医院出院人次增长速度放缓趋势更为显著。2017年二季度同比数据显示，北京市三级医院出院人次及出院患者住院收入基本平稳，略有增加，但某部队医院降幅均超过10%，突出反映医改后对某部队医院收容影响严重。从整体看，2017年二季度环比北京市三级医院出院患者服务量增加6.20%，某部队医院增加2.22%，但出院患者住院医疗收入北京市三级医院增长7.38%，而某部队医院增长12.22%，服务量的增长与收入增长比例严重失调，突出反映医改后医院医疗费用结构构成上需要进一步认真研究，寻找破解对策。

2.3 医院医疗收入变化 北京市三级医院2017年二季度医疗收入同比增长2.27%，环比增长4.85%，2016年二季度环比增长8.31%。某部队医院2017年二季度医疗收入同比下降12.96%，环比增长4.91%，2016年二季度环比增长2.78%。

数据显示，2016年二季度环比医疗收入，某部队医院增长水平低于北京市三级医院平均水平，2017年二季度同比数据显示，医院整体收入明显下降，严重低于北京市三级医院平均增长水平。2017年二季度环比数据显示，医改后医院整体收入与北京市三级医院平均水平一致，说明影响医院医疗收入的主要原因并非医改直接造成的，更多的是来自于医院自身发展的阶段特征。

2.4 门诊医师服务变化 如表1可见，2016年二季度环比，北京市三级医院各级医师服务量均呈增长趋势，而某部队三级医院副主任医师和知名专家医师服务量呈下降趋势。2017年二季度环比数据显示，北京市三级医院各类医师服务量环比均呈下降趋势，某部队医院下降更为明显，但副主任医师服务量呈明显增长趋势。2017年二季度同比，北京市各级医院各类医师服务量同比均呈下降趋势，某部队医院下降更为明显。

2.5 CT检查人次变化 医改后门急诊和住院患者的CT、核磁检查量均较医改前有显著增加，其中门诊较住院增长更为明显，这与大型设备检查费用降低有直接的关系，见表2、表3。但某部队医院存在个体差异，其中CT检查门急诊及住院患者均较北京市增长明显，而核磁检查较北京市三级医院整体相比增长缓慢，住院患者核磁检查与2016年同期相比出现负增长，这可能与收容的下降密切相关，见表3。而2017年二季度CT检查的环比数据显示，CT住院检查增长率显著高于门急诊患者，这一增长趋势与北京市三级医院正好相反，提示科室需要进一步加强住院患者的院前检查，提高收容质量。

2.6 医疗服务收入结构变化 从医疗服务收入结构变化来看，医改后门诊和住院医疗服务收入中医事服务费的结构占比明显增加，检查收入和药品收入占比均有所下降，见表4、表5。其中门急诊检查收入降低更明显，而门急诊CT、核磁的检查量均呈增长趋势，说明调整大型设备检查价格对医院产生较大影响，工作量增加而收入降低，这对医院内部管理及绩效考核提出挑战。化验、中草药的收入占比略有增加，这可能与医院医疗服务收入降低带来的结构性变化有关。住院患者的护理收入明显增加，体现出医改向劳动价值的转变，其余项目变化并不明显。

表1 门诊医事服务增长量 (%)

表2 CT检查人次变化 (%)

表3 核磁检查人次变化 (%)

表4 门急诊医疗服务收入结构占比 (%)

表5 住院医疗服务收入占比 (%)

3 讨 论

3.1 医改对某部队医院医疗服务量的影响及启示 医改后某部队医院门急诊服务量呈下降趋势，这与北京市三级医院整体情况一致，突出说明通过取消药品加成，扩大基层、社区医疗机构药品目录，增设医事服务费起到了就诊分流的效果，缓解了三级医院门急诊量持续爬升的趋势和压力，但某部队医院下降趋势更为明显，笔者分析，这一方面与部队编制体制调整有关，战区联勤保障、区域转诊、体系外就诊等制度逐渐发挥效应；另一方面，北京市在医药分开综合改革期间，同时推行医联体工作，社区-基层医院-三级医院之间形成了区域性的上下转诊体系，但某部队医院并未纳入区域医联体建设。门急诊量的下降传导至住院收容上，也表现出明显的下降趋势，但北京市三级医院住院收容医改后整体并未下降，且略有增长，在门急诊量下降12%的情况下，住院收容尚增长2.27%，充分说明北京市三级医院医改前处于严重的过饱和状态，医改后明显缓解，但尚处于饱和状态，资源相对集中，也侧面反映出医改前北京市三级医院看病住院难度大。而某部队三级医院门急诊量较同期下降22.28%，收容同时下降15.02%，趋势趋同，说明某部队医院在此次医改后已处于半饱和状态。这对医院下一步在增加住院收容方面的启示有以下几点：一是立足三级医院功能定位，应对分级诊疗加强区域医联体建设，提升急危重症诊收治能力。二是顺应部队编制体制调整，增强姓军为兵服务能力水平，建设适应部队病种特点的科室规模。三是提升内涵服务质量，增强收治服务水平，创新驱动发展[2]。

3.2 医改对某部队医院医疗服务收入的影响和启示 从门急诊医疗服务收入来看，医改后，北京市三级医院门急诊医疗服务收入环比增长较2016年相比明显放缓，由2016年二季度的环比增长5.93%调整到2017年二季度的环比增长1.87%，同比下降0.87%，基本持平，这说明通过取消药品加成，降低大型设备检查费，实行药品阳光采购，增设医事服务费，在有效缓解北京市三级医院门急诊量的同时，有效的控制了三级医院医疗费用的增长，同时也反映通过增设医师服务费，有效的弥补了药品加成对医院收入带来的损失，可以说，通过此次改革，有效的对患者进行了分流，成功的控制住了患者持续向大医院集中的趋势，同时保持三级医院收入稳定，对于医改成功实施起到关键作用。从住院收入来看，2016年二季度环比增长10.43%，2017年二季度环比增长7.38%，增幅明显降低，2017年二季度同比增长4.96%，医院总收入由2016年二季度的环比8.31%的增长率降低到4.85%，同比总收入增长仅2.27%，充分反映出北京市三级医院在住院收容由过饱和状态向饱和状态调整的同时，三级医院医疗总费用也得到有效控制。某部队医院住院医疗收入2017年二季度同比明显下降，但2017年二季度环比增长明显，超过北京市三级医院整体涨幅，笔者分析，这可能与医改前后医院为确保数据有效对接，针对住院患者集中办理出入院的原因，这也是为确保同一患者一次住院期间药品等检查治疗费用前后一致的普遍做法，后期还需要密切关注第三、四季度的数据变化。某部队医院的总收入已成负增长，说明医改后以价格调整为主导的分级诊疗模式对医院“量”的影响，已远远超出增设医事服务费的补偿作用，这对医院下一步确保收入运营的启示有以下几点：一是转变发展理念，内部绩效考核由收入效益型向质量效益型转变；二是认清“以药养医”模式，由过去简单规模经济向未来复杂成本经济转变。三是大力发展特色优势学科，打造“品牌”知名度，扩大区域覆盖保障范围，提升边际效益[3,4]。

3.3 医改对某部队医院收入结构的影响和启示 从门急诊医疗收入来看，药品收入占比在50%以上，其次是检验、检查和治疗，每项占比在10%左右。医改后，门诊药占比和检查收入明显下降，医师服务费取代原挂号费、诊疗费，收入增长明显。住院医疗服务收入中，药品和耗材收入占比均分别在35%以上，检查、化验、治疗占比在5%左右，手术收入占比在3%左右，医事服务费取代原挂号费、诊疗费后，在住院收入的占比由原先的不足0.3%，增长到2.69%。从整体收入结构来看，医院药品、耗材收入是其主要经济来源，其次是检查、检验和治疗，最后才是手术、护理、医事服务费收入。随着取消药品加成及下一步高值耗材加成的取消，医院主要经济来源中的药品、耗材收入将为负效益；大型设备检查、检验的降价，将使这部分的收入效益大幅下降；占收入比重较小的治疗、手术、护理等技术操作性服务价格随着下一步医改对于诊疗服务项目价格的调整，占比会有所增加。因此，医改后医院收入结构的变化给医院管理带来的启示有以下几点：一是认清医改形式，严格落实医改要求，降药降耗优化成本结构。二是提高检查等大型设备使用率，创新开展新

技术新业务，扩展诊疗服务范围。三是优化病种收治，鼓励外科微创化，内科外科化[5]。

通过对医改前后各项医疗数据的比较对照，笔者从医疗服务量、医疗服务收入及收入结构变化三个方面进行了深入探讨。同时，研究分析某部队医院与北京市三级医院医改后各项指标差异，从三个方面就医院面临深化医药卫生体制改革挑战提出意见建议，相信为下一步医院内部加强管理、优化成本结构、更好的迎接军改、医改具有重要的指导意义。

【】

[1] 姚常房，姚秀年.北京综合医改实现“五升五降” [J].中国社区医师,2017,33(19)：153.

[2] 王 燕,袁蕙芸.国内外医务人员职业满意度比较[J]. 解放军医院管理杂志,2017,24(3):251-253.

[3] 李 娜,王 晨,吴 佳,等.医药分开为主导的改革对医院运行和患者就医的影响[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):241-245.

[4] 封国生,朱桓鹏,付明卫.北京医药分开改革效果的实证分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(12):881-885.

[5] 翟晓辉,刘俊峰,褚湜婧,等.大型公立医院在医改攻坚期的问题探索[J].中国卫生经济,2017,36(6):53-54.