中性粒细胞与淋巴细胞比值对妊娠晚期B族链球菌感染孕妇发生胎膜早破的影响

高 飞，王雅慧，张敏洁

B族链球菌(group B streptococcus，GBS)，亦称无乳链球菌，属于β溶血的需氧革兰阳性链球菌，是一种寄生于人体消化道和泌尿生殖道的条件致病菌。多种研究表明，GBS感染是造成妊娠晚期孕妇胎膜早破的重要因素之一[1]。一旦发生胎膜早破，可导致早产率、围生儿病死率、宫内感染率及产褥感染率等升高[2]，严重威胁母体及胎儿身体健康。目前研究表明，GBS带菌产妇分娩时给予免疫球蛋白或者单克隆抗体，可对母婴起到一定的保护作用[3]，提示孕妇的免疫状态可能是影响患者不良妊娠结局的重要原因。如何评估患者的免疫状态目前尚无有效的直接检测指标。中性粒细胞与淋巴细胞绝对数比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是白细胞分析中的重要亚类，作为反映机体免疫状态的指标和多种疾病的预后指标[4]。目前，研究最多的是在肺炎、心肌梗死和肿瘤预后方面，其对GBS感染的孕妇发生胎膜早破的影响尚未见报道。因此，本研究旨在探讨NLR在妊娠晚期GBS感染孕妇中发生胎膜早破的作用。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017年6-11月在我院就诊的孕35～37周GBS感染的114例孕妇，年龄(28.66±5.05)岁。

1.2 方法 根据孕妇是否发生胎膜早破分为胎膜早破组(31例)和非胎膜早破组(83例)。比较两组孕妇NLR的差异。收集孕妇有无并发症的资料，包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、瘢痕子宫、生殖道感染(细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎)、双胎妊娠。所选病例不包括胎儿宫内生长受限、羊水过多、三胎以上多胎妊娠等其他产科并发症和合并症。

1.3 GBS细菌培养 对孕35～37周的孕妇用消毒棉签，采集阴道下1/3、肛门拭子各一份用于细菌培养(B群链球菌显色平板法)，任一拭子培养阳性即为GBS带菌。

1.4 NLR测定 孕35～37周进行GBS检测的同时采集静脉血行血细胞分析，计算NLR。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。两组NLR数值为计量资料，经过正态性检验，胎膜早破组P=0.007，非胎膜早破组P=0.141，两组资料不满足正态性检验，故采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。对所得资料中可能导致胎膜早破的因素进行逐步向前Logistic回归分析，计算比值比(OR)和95%可信区间(CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 胎膜早破组(31例)NLR的中位数为4.10，四分位数间距为3.34～4.78；非胎膜早破组(83例)NLR的中位数为3.56，四分位数间距为2.86～4.36；胎膜早破组NLR值高于非胎膜早破组NLR值，差异有统计学意义(Z=-2.347,P=0.019)。

有并发症组(56例)NLR的中位数为3.935，四分位数间距为2.86～4.58；无并发症组(58例)NLR的中位数为3.54，四分位数间距为2.96～4.12；两组NLR值比较，差异无统计学意义(Z=-1.063,P=0.288)。有并发症组胎膜早破发生14例，发生率25.0%；无并发症组胎膜早破发生17例，发生率29.31%，两组发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.267，P=0.605)。

2.2 Logistic回归分析 以NLR中位数3.7(范围1.64～7.95)进行分组，高NLR组57例发生胎膜早破21例，低NLR组57例发生胎膜早破10例。合并妊娠高血压19例发生胎膜早破2例，合并妊娠糖尿病17例发生胎膜早破4例，合并瘢痕子宫7例发生胎膜早破3例，合并生殖道感染8例发生胎膜早破2例，合并双胎5例发生胎膜早破2例。无任何并发症的患者58例发生胎膜早破17例。Logistic回归结果表明，NLR是GBS孕妇发生胎膜早破的独立影响因素，高NLR值患者发生胎膜早破的风险是低NLR值患者的3.029倍(95%CI为1.203～7.632)(P=0.019，表1)。

表1 B族链球菌感染孕妇发生胎膜早破的Logistic回归分析结果

3 讨 论

胎膜早破是指胎膜在临产前破裂，可导致早产、围生儿死亡，感染是导致其发生的最主要原因[5]，相关病原体以阴道内条件致病菌为主。病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，细菌可以产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶。这些酶可以直接降解胎膜的基质和胶质，使胎膜局部抗张能力下降而破裂。

GBS已被西方发达国家列为围生期的首要感染病原菌之一[6]。在引起感染的众多病原体中，GBS对绒毛膜的吸附及穿透力最强，接种2 h内已吸附于母体组织，继而侵入绒毛膜，因而危害也最大。当孕妇感染GBS后，寄生于泌尿道、阴道及宫颈的病原菌上行感染胎膜，通过细胞蛋白水解酶及炎性细胞吞噬作用侵袭胎膜，降低胎膜张力，导致胎膜早破[7]。

研究发现，胎膜破裂后，胎膜的屏障作用消失，GBS可直接经宫颈口、阴道进入羊膜腔，上行感染扩散到子宫，引起羊水污染[8]，从而造成胎儿发育不良、晚期流产、早产、新生儿窒息、新生儿感染，甚至新生儿死亡等。为避免这些严重的不良妊娠结局的发生，2010年美国疾病预防控制中心(CDC)制定的《围产期GBS预防指南》指出，对GBS阳性的孕妇临产后或胎膜破裂时即应用抗生素预防感染，首选青霉素钠，皮试阴性者，给予青霉素钠首剂量500万U静脉点滴，之后青霉素钠250～300万U，间隔4 h，静脉点滴，直至分娩结束，青霉素皮试阳性或有过敏反应者可给予头孢类抗生素或克林霉素预防感染[9]。但抗生素预防仅对不到20%的新生儿早发性疾病发挥作用，对预防新生儿晚发性疾病无明显效果。马爽等[10]研究也表明，妊娠晚期GBS检测阳性者接受抗生素治疗组和未接受抗生素治疗组的胎膜早破发生率比较，差异无统计学意义。为解决药物预防的局限，人们目前也在积极研究免疫预防。

近年来研究显示，产妇与新生儿体内Ⅲ型GBS抗体平均浓度的相关系数为0.86；GBS阳性产妇及其新生儿GBS抗体浓度明显低于阴性产妇及其新生儿；当体内抗体浓度>2 mg/L时，产妇不带菌者占到90%，新生儿不带菌者占97%[11]，这说明Ⅲ型GBS抗体可以通过胎盘传递给胎儿，并起到保护作用。Ⅲ型抗体可使新生儿脑膜炎的发生率大幅度降低。可以看出增强患者的免疫功能可能对预后有重要的作用，进而推测患者的免疫状态可能在疾病的转归中发挥了重要的作用。但如何评估患者免疫状态非常困难，迫切需要一个有效的检验指标。

NLR可能是一个有效的预后指标。它不仅表明中性粒细胞在感染中的作用，还与机体淋巴细胞数量有关。当机体受到细菌感染时，较白细胞计数更能反映机体的感染状况。中性粒细胞有趋化、黏附、吞噬和杀菌等作用，淋巴细胞则有协同免疫、抗原提呈及产生抗体等作用[12，13]。De Jager等[14]发现，NLR与机体免疫功能受抑制密切相关，当病情较重，机体免疫抑制加重时，LYM绝对值及其在白细胞总数中所占比例均有所下降，尤其患者白细胞总数无明显升高时，NLR的检测较WBC意义更大。在多种免疫相关疾病中，NLR都是评估患者自身免疫状态的有效指标。

在本研究中，GBS感染孕妇有并发症组和无并发症组NLR值无统计学差异，且两组发生胎膜早破的差异无统计学意义，说明有无并发症对GBS感染孕妇胎膜早破的发生及其NLR值均无影响。GBS感染孕妇胎膜早破组NLR值高于非胎膜早破组NLR值，差异有统计学意义，说明NLR值是GBS感染患者发生胎膜早破的危险因素(P=0.019)。Logistic回归结果表明，NLR是GBS孕妇发生胎膜早破的独立预后因素，高NLR值患者发生胎膜早破的风险是低NLR值患者的3.029倍(95%CI为1.203～7.632)(P=0.019)，提示当NLR数值较高时，GBS感染孕妇更易发生胎膜早破。

总之，NLR是反映患者炎性状态的可靠指标。NLR高的患者免疫功能受到抑制，不利于GBS的清除，容易导致胎膜早破，对于GBS感染的高NLR孕妇应加强管理，及早采取预防措施，预防胎膜早破的发生。

【】

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