床旁超声心动图于围术期麻醉管理的培训探索

郭文娟，朱 波，李 旭，于春华，易 杰，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科, 北京 100730)

床旁经胸超声心动图(point-of-care transthoracic echocardiography, POC-TTE)最早应用于心内科，如今TTE在急诊医学、重症医学、复苏抢救中的诊断及应用价值也逐渐得体现。然而由麻醉医生主导的围术期POC-TTE仍未被广泛应用。围术期POC-TTE相对于术前评估最大的优势在于检查的实时性，对于急重症患者、病情进展迅速的患者、POC-TTE更有助于动态评估病情变化，进而指导治疗决策[1]，此外，利用TTE更容易评估靠近体表的右心室结构及功能，对于诊断右心室功能异常、肺栓塞等急症都有指导意义。

1 方法

北京协和医院麻醉科于2013年在全科40位主治医师及以上职称的麻醉医生中开展两轮滚动式经胸超声心动图(TTE)培训，分别对经胸超声心动图的标准切面和血流动力学评估进行教学。采用真人模特，每位被培训医生至少观摩1 h实际操作，亲自演练20 min，直至所有标准切面和血流动力学参数被获取。2014年，又进行了小规模的TTE讲师培训，麻醉科6位有经食道超声心动图(TEE)临床经验的麻醉医师在心脏内科专业医师指导下，完成40 h经胸超声心动图的培训内容，并观摩、演练了80例TTE病例。为后续的教学培训储备了合格的教师队伍。

2015年，北京协和医院麻醉科针对TTE的受训群体，以发放问卷的形式进行了围术期POC-TTE培训的调研。针对上述调查结果，北京协和医院麻醉科在2015—2017年连续3年开设围术期TTE教学活动。每次均采用20～30人小班教学的指导方式，授课内容为基础知识讲解与TTE模拟器相结合进行，对于一部分考核成绩合格的学员还加入了POC真人模特的实战演练环节。POC-TTE培训的考核内容分为理论考核及模拟器考核两部分。理论考核具体方法为由具备丰富围术期POC-TTE经验的心脏麻醉亚专业麻醉医师出具考题，以选择题的形式，满分80分。在TTE培训前及培训后，以笔试答题的形式分别对学员进行考核，考试内容包括超声心动图基本原理、心脏解剖结构、TTE适应症、TTE常用标准切面、以及探头操作方法，通过TTE结果进行患者容量状态判定等方面。实践考核通过Heartworks以及U/S Mentor两种不同TTE模拟器进行，考核内容为对常用的POC-TTE几个标准切面(胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、右室流入道切面、四腔心切面和两腔心切面)的图像正确获取及解剖结构辨识等共计25个采分点进行评分。此外，在完成TTE基础理论及基本操作的基础上，还进行了POC-TTE在围术期不明原因低血压的诊疗思路上进行了重点教学，依据围术期常见低血压病因，对常用的POC-TTE切面所提供的诊疗信息进行归纳总结，采用结合病历讲座以及模拟器练习的形式，对学员教授较为系统的低血压鉴别诊断(表1)。

2 结果

2015年针对POC-TTE潜在学员共计发放100份问卷，回收95份有效问卷，参与调研的人群中基本资料详见表2。其中，有15位(15.8%)调查对象表示所在医院有开展围术期POC-TTE检查的基础，有14位(14.7%)调查对象表示，在此前有过基本的超声学及影像学基础知识；在问及TTE围术期应用的意义方面，有15位(15.8%)调查对象表示， 对围术期TTE检查的临床意义有一定的了解，而80位(84.2%)调查对象表示，此前对TTE的围术期应用尚缺乏基本的认知。所有调查对象均表示开展围术期POC-TTE的普及有一定的临床意义，并有兴趣参加类似的培训。

表1 利用体表超声进行围术期不明原因低血压的诊疗思路Table 1 Differential diagnosis of perioperative hypotension based on ultrasound information

2015—2017年期间，共计完成POC-TTE短期培训4次，共计培训83人，受训人员包括北京协和医院麻醉科部分主治医师、在北京协和医院麻醉科接受住院医师规范化培训的的第1～3年住院医师、以及来自全国各地的二级医院或三级医院的进修麻醉医师。其中有63位学员完成理论测试及考核，培训前笔试成绩为(45.5±10.6)分，短期培训后笔试成绩为(49.9±12.3)分。所有学员培训前均无POC-TTE系统学习经历。通过短期理论知识培训、超声心动图教学视频学习，以及专家一对一模拟器演练等环节后，首次模拟器考核TTE标准切面图像正确获取率为13.5/25(54%)，正确解剖结构识别率为15.7/25(62.8%)。上述学员中，以模拟器教学为主的共计42人，TTE标准切面图像正确获取率为16.5/25(66.2%)，正确解剖结构识别率为17.6/25(70.4%)；以超声心动图教学视频为主的共计21人，TTE标准切面图像正确获取率为7.7/25(30.8%)，正确解剖结构识别率为11.9/25(47.6%)。

培训结束后均对培训效果进行了调查反馈，所有学员均认为围术期POC-TTE培训具有临床意义。在培训改进方面，有48%的学员认为需要加强培训期间模拟操作及实践操作的机会，39%的学员认为需要加强超声心动图基础知识的培训，另外有22.5%的学员认为应该增加培训频率， 定期开展并定期考核。

表2 调查问卷参与者基本信息Table 2 Basic information of POC-TTE survey participants

3 讨论

以往研究[2- 5]显示，围术期POC-TTE能在一定程度上影响临床决策，如评估手术时机、手术指征、及决定手术方式，在一定程度上影响患者预后。目前已有较多针对非心脏内科医师成形的TTE培训资源。麻醉医师围术期所行重点POC-TTE检查结果与术前心内科专科TTE检查的异常发现有很好的相关性[8]，而且，文献报道显示，围术期有重点的TTE检查完全可以提供改善临床策略，提高医疗的决策性信息。然而目前尚无针对麻醉医师围术期POC-TTE成熟的操作指南或培训体系。在围术期行POC-TTE有操作的特殊性，例如，受限于无菌术野、手术特殊体位、机械通气等原因造成难以暴露理想的声窗[4,6]，需要经过长期的操作及诊疗训练才能及时、准确提供诊疗信息[3- 5]。

北京协和医院麻醉科自2013年开始采用了小班教学、面授指导的形式展开了6次POC-TTE培训。培训方式采用理论教学、经胸超声模拟器演练，辅以POC-TTE临床诊疗思路的建立相互结合，并最终采用真人实战演练，逐步进阶的培训对每一位学员进行测试和点评。培训中，应用了基于“休克的快速超声诊断”(rapid ultrasound in shock, RUSH)[7]为基础的理论培训，也取得了较好的效果，为围术期不明血流动力学紊乱做出判断及处理提供诊疗依据。此外，初步研究显示，采用TTE培训做为TEE培训的基础内容，对于之前没有心脏超声基础的学员来讲，可以提高TEE图像识别的教学效果，对超声切面和解剖结构的理解更为容易[8]。

随着可视化医学诊疗、麻醉围术期管理的理念不断发展，以及携式TTE超声的不断改进、TTE探头分辨率的提升，围术期POC-TTE应用将会逐渐被接受。进一步需要开展远期培训效果的随访，逐步完善的培训周期，设计进阶培训内容，加强培养POC-TTE师资，并调查围术期POC-TTE应用的可操作性和临床指导意义。由麻醉医生主导的POC-TTE在临床应用方面上很大的发展前景，应将麻醉医师POC-TTE培训纳入麻醉住院医师培养，以及继续教育的范畴内，规律、规范地进行开展，预计有较好的前景。

本教学模式的实践表明从理论阐述、案例讲解、到模拟实战的重症临床思路教学模式有助于围术期POC-TTE在麻醉领域的开展。对于协助疾病诊断、临床决策及改善患者预后有积极的作用。

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