怎样治疗“不死的癌症”——再谈带状疱疹后神经痛的规范化治疗

文/中日医院疼痛科 主任医师 樊碧发 主治医师 刘波涛 摄影/郝 丽

众所周知，带状疱疹后神经痛(PHN)是典型的神经病理性疼痛。随着人们对慢性疼痛认识的不断深入，越来越多的PHN患者已经不再默默忍受疼痛以至于延误病情，而是积极主动地寻求疼痛科医生的帮助。

本刊在2014年8期刊登过一篇文章《怎样治疗“不死的癌症”——浅谈带状疱疹后神经痛的规范化治疗》。3年多时间过去了，我国疼痛医学对于PHN的治疗有哪些方面的进展呢？那么今天，我们就再次谈谈PHN的规范化治疗，希望对于PHN患者有所帮助。

在开始之前，有必要再次和读者朋友们强调一些内容：总的来说，PHN的发病率是与年龄成正比的。2016年《中国疼痛医学杂志》上发表的《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》(简称《共识》)指出，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN，70岁及以上患者中则可达75%。文章还指出，尽管目前我国尚缺乏相关研究数据，但估计我国约有400万的PHN患者。所以，对于中老年患者而言，出现带状疱疹以后，在进行抗病毒治疗的同时，还要在疼痛科医生的指导下积极地进行预防发生PHN的治疗。

对于PHN的治疗而言，国内的疼痛科医生已经形成共识，那就是PHN治疗目的是“尽早有效地控制疼痛，缓解疼痛伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量”，而不再是原先的要求“根治疼痛”。治疗理念的变化，带来了PHN治疗规范化的要求，其原则是尽早、足量、足疗程及联合治疗。也就是说，许多PHN患者的治疗可能是一个长期的、持续的过程。

药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，而在药物有效缓解疼痛后不能立即停药，仍要维持治疗至少2周。《共识》中也指出，药物联合微创介入治疗，可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应；治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况，并对治疗效果和不良反应进行评价，以便维持或调整现有的治疗方案。

需要注意的是，随着患者及家属逐步接受了慢性疼痛也是疾病的理念，对于PHN患者而言，疼痛科医生已经不用花费过多的精力来解释为什么要进行药物治疗。但随之出现的是一种矫枉过正的想法，那就是如果进行了微创介入治疗或神经调制治疗，那就不需要药物治疗了。本文在这里重申一点：治疗PHN，药物治疗是基础，无论患者是否需要接受微创介入治疗，都不能忽视药物治疗的作用。

药物治疗

目前认为，治疗PHN的一线药物包括以普瑞巴林和加巴喷丁为代表的钙离子通道调节剂，以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和5%利多卡因贴剂；二线药物包括阿片类药物和曲马朵。细心的读者可能发现，和2014年的文章相比，本文中普瑞巴林和加巴喷丁的身影还在。的确，这两种药物已经是目前临床治疗PHN的首选口服用药,为避免头晕和嗜睡，在使用中均应遵循以下原则：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量。对于三环类抗抑郁药，其用于神经病理性疼痛的治疗作用还是得到了广泛的认可，除了阿米替林以外，多塞平、赛乐特等也在临床上经常使用。这里继续重申2014年的内容，那就是尽量避免盐酸多塞平和盐酸曲马朵的联合使用，主要是为了避免潜在的心脏毒性。对于麻醉性镇痛药来说，增加了新的药物，那就是丁丙诺啡透皮贴剂。之前曾说过对于非癌性疼痛患者，如果年龄和病程达到一定标准，可以考虑强阿片类药物，比如口服奥施康定或外用芬太尼透皮贴。随着丁丙诺啡透皮贴剂进入临床，PHN患者有了更多的选择，在使用非阿片类止痛剂不能良好控制慢性中重度疼痛时，可以考虑该药(外用，持续作用时间可达1周)。《共识》也推荐了一些新的药物，如文拉法辛、度洛西汀、草乌甲素等。而神经妥乐平、甲钴胺仍然是神经营养方面的主要用药。《共识》最后指出，“PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应，伴随的睡眠及情感障碍的治疗，药物相互作用，药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，可考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同作用机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物”。从这里可以看出，对于PHN药物治疗已经越来越强调规范化。

微创介入治疗

微创介入治疗是疼痛科的核心技术，是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。疼痛科医生用于PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。毋庸置疑，药物治疗仍是镇痛的基础。《共识》中多次强调，微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。

神经介入技术包括：神经阻滞(如面部的眶上、眶下、颏神经阻滞和星状神经节阻滞等)、选择性神经毁损(如会阴部PHN采取奇神经节无水乙醇注射)、鞘内药物输注治疗(如持续硬膜外镇痛或鞘内吗啡泵植入等)。

神经调控技术包括：脉冲射频治疗(如胸腰部PHN采取脊神经根脉冲射频)和神经电刺激技术(如脊髓电刺激、外周神经电刺激或经皮电刺激等)。由于神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，从而可以反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，达到缓解疼痛的目的。

可以说，这些微创介入治疗技术都已经逐步发展成为疼痛科医生的基本操作技能，也逐步成为疼痛科治疗PHN的常用手段。

其他治疗

1.心理治疗

对于PHN患者，心理治疗的重要性已经越来越得到认可。PHN患者都不同程度地伴有心理障碍，如焦虑、抑郁、紧张、烦躁等，严重者可以出现自杀倾向，所以对于PHN患者，疼痛科医生已经意识到不能单纯地只治疗“疼”，还要治疗“痛”。(读者朋友如果觉得这段话说得莫名其妙，可以试着多读几遍“疼在你身，痛在我心”，就会有新的体会。)

2.无创的物理治疗

无创的物理治疗技术也有了新的发展，如经颅磁刺激(TMS)、超声药物透入治疗、皮内药物注射治疗(以及进一步的无针注射系统)等。TMS是近年来发展的一种物理治疗技术，通过局部的磁场对大脑皮层进行刺激，早期是用于帕金森病、脑卒中后偏瘫等。随着研究深入，科学家发现它对顽固性神经病理性疼痛也有一定的疗效。超声药物透入治疗是新的给药模式，通过特定频率的超声波，将镇痛药物透过皮肤定向输送到神经，对于躯干部位的PHN有良好的效果，适用于老年体弱患者以及不愿意接受微创介入治疗的患者。皮内药物注射治疗也是疼痛医学针对PHN患者尤其是中老年人的特点开发的治疗技术。该治疗以及进一步的无针注射系统可以在疼痛门诊广泛开展，对于那些单纯药物治疗已经无效、不能或不愿意接受微创介入治疗的患者而言，这无疑增加了一种新的选择方式。

可以看出，短短几年，对于PHN的治疗，已经出现了很多新的方法和技术。所以读者朋友，无论您是PHN患者，还是家属，都要对控制疼痛充满信心。记住，出现PHN后不要手忙脚乱，最重要的事情就是到疼痛科接受规范化治疗。