B超引导钢针十字投影在经皮肾镜穿刺定位中的应用体会

陈德钢，余洪波，张桃福，郝云武，刘成益，徐鹏程

[安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

在过去二十年中，经皮进入上尿路已经成为一个成熟的术式。经皮入路方法已成为提供上尿路相关疾病诊断的直接和最短路径。经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在快速发展的内镜手术时代，已被广泛接受并普遍应用于肾结石的治疗[1]。PCNL包括经皮肾穿刺、建立皮肾通道、腔内碎石取石3个主要步骤。其中，准确引导穿刺目标肾盏是完成PCNL的首要关键步骤[2]。现国内的大部分医院在行PCNL时的定位方法还是在B超引导下进行[3]。本科自开展PCNL至今同样采用的是在B超引导下进行定位穿刺，选取在我院进行PCNL手术病例307例，总结在B超立体精准定位下的穿刺经验与治疗效果，旨在探求其在临床治疗中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院因上尿路结石就诊的病例307例。其中，男174例，女133例。结石分别有鹿角形结石、肾盏内多发性肾结石、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗失败、孤立肾结石、肾盂输尿管连接部（pyelo-ureteral junction，UPJ）梗阻合并结石、开放取石手术后复发和输尿管上段结石等。所有患者术前均行泌尿系彩超、泌尿系造影[尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）]、CT等检查确诊为单侧上尿路结石合并轻至重度肾积水，其中肾结石287例，输尿管上段结石20例；肾盂肾窦分离≥2.0 cm者221例；结石位于左侧168例，右侧139例；结石横径1.5～4.0 cm，纵径1.0～3.5 cm；97例合并有尿路感染。307病例术前与术中均给予积极预防感染与抗感染治疗。所有患者术前均已行相关术前检查排除手术禁忌。

1.2 预定穿刺点的选取

根据术前的泌尿系造影（KUB+IVP）、CT等检查结果对结石和肾脏的相对位置进行初步预估，结合CT各个层面成像，为能够尽量避开肾柱间血管，选择穿刺线应尽量经过穿刺肾盏的最高点和盏颈的中点。同时，坚持对肾实质较薄、积水较明显以及选择通路对各盏结石镜下取出较有利的原则，尽可能在第12肋下穿刺，以减少损伤胸腔及肝脾实质脏器[4]。

1.3 B超引导精准穿刺方法

参照术前CT和KUB+IVP确定穿刺角度及要穿刺的肾盏，将穿刺针垂直肾脏纵轴横置，B超探头平行肾脏纵轴位于穿刺针上对结石肾脏进行探测（图1A），被穿刺针所挡区域会在B超成像上出现一条笔直的穿刺针投影贯穿肾脏（图1B），嘱患者吸气或呼气时微调穿刺针位置选择目标肾盏后做第一标线（钢针在皮上的压迹线），然后将穿刺针再次摆放与肾脏纵轴有明显成角位置（一般垂直第一标记线）放置（图2A），B超探头再次在垂直探针方向在探针之上对结石肾脏探测（图2B），按照标记第一标记线方法标记出第二标记线，两线在体表交汇处为最终穿刺点，此点与第一标记点连线需与肾脏纵轴垂直。最后在最终穿刺点调整好探针角度进行目标肾盏穿刺，穿刺时保持穿刺针固定，B超探头再次紧贴穿刺针分别平行和垂直肾脏纵轴进行探测引导穿刺针进入目标肾盏，见图3和4。见尿液流出或注射器抽吸出清亮液体后便可置入导丝和扩张器。

1.4 置入鞘管碎石取石

图1 垂直肾脏钢针投影Fig.1 Vertical projection of the steel needle and the kidney

图2 平行肾脏钢针投影Fig.2 Parallel projection of the steel needle and the kidney

图3 平行肾脏探测进针微调Fig.3 Keep the probe parallel to the kidney to detect and fine-tune the steel needle

图4 垂直肾脏探测进针微调Fig.4 Keep the probe perpendicular to the kidney and fine-tune the steel needle

置入弯头金属导丝，于穿刺点做约1.0 cm小切口。筋膜扩张器沿导丝逐步扩张穿刺通道，留置Peelaway鞘建立经皮肾镜通道，以钬激光联合气压弹道粉碎结石，利用灌注泵的水压冲出碎石，较大的碎石块以取石钳取出。清石完毕，置入D-J管，留置肾造瘘管。

2 结果

307例患者中281例1或2次穿刺成功，21例3～5次穿刺成功，总的成功率98.4%（302/307），5例小切口分离至肾周在手指指导下穿刺成功。1例术后第2天大出血（经选择性肾动脉栓塞止血）。结石取净率95.8%（294/307），13例残余结石，均≤0.5 cm。平均穿刺时间（4.36±2.27）min，平均手术时间（65.42±22.51）min，11例术后血红蛋白值下降＞30 g/L，均予以适当输血纠正[5]。；10例术后出现发热，检查后证实为感染所致发热，均经积极对症抗感染治疗后得以控制。未发生肝脏、脾脏和肺脏等脏器损伤。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，对于不同的泌尿系结石有不同的治疗方法。PCNL术对于鹿角形结石、肾盏内多发性肾结石、输尿管上段结石等的治疗具有损伤小、残石率低、术后恢复快等优势，是治疗这类结石的首选手术方式[6]。在进行PCNL手术之前，精准的穿刺点定位必不可少。现有的报道中，术前定位的方式多种多样，如B超、X线、CT伴或不伴联合B超定位以及B超联合输尿管软镜等定位方式[7]。但是，影像学定位无疑让术者和患者处于辐射暴露中，长此以往将会对人体包括性腺、骨髓、眼睛和甲状腺在内的各种器官造成危害[8]。本研究的PCNL术前定位采取的方式基本是在B超引导下进行的，由此，B超引导下穿刺的精准定位就显得尤为重要。

PCNL的术前定位穿刺完美状态是从皮肤穿过到集合系统，针孔的方向应与目标肾盏的长轴重合[9]。笔者在进行治疗时力求进针达到最佳状态，受到现有条件的限制下，对B超的引导穿刺研究出了体表钢针投影法和进针后B超立体扫描微调进针来使得定位穿刺达到最佳。与相关研究得出的结论相似[10]，本研究的B超引导穿刺在学习曲线内安全有效的进行，也得出了相关经验。

穿刺失败的原因：①B超显示的清晰度：在优良的B超设备下对肾脏组织结构的清晰显影对穿刺的成功率有着明显的影响；②目标肾肾盏无积水或轻度积水：手术医师在肾盂无积水或轻度积水B超引导穿刺时对结石与其周围的肾盂肾盏位置关系辨别困难，特别是对经验不足的医师而言尤其如此[11]。因此，术前提前截石位摆放患侧输尿管支架管注水制造人工肾盂积水必不可少；③结石位置过高：因第十二肋以及肝、脾等实质脏器对超声探测的影响，在对肾上盏定位穿刺的成功率相较于肾中下盏低[10]。

穿刺成功所得经验：①体表钢针投影的必要性：在本研究中，虽然笔者在术前都会根据患者的影像学检查初步定位穿刺点，但是在手术时患者存在由截石位变为俯卧位的体位变化，而且患者腹部还需垫腹垫，根据影像学得出的穿刺点难免失准，所以，笔者总是在穿刺之前先进行钢针的体表投影，再一次定位穿刺点，虽然多出了这一步操作，但这样却缩短了定位时间，提高了穿刺成功率；②B超立体定位下的微调：笔者在超声引导穿刺时穿刺针位于超声探测范围外紧贴超声探头外侧进针，这种进针方式相比于在B超探测范围内成角斜行穿刺具有体表定位准确、最短路径进入目标肾盏等优点，尤其是对于肥胖的患者而言进针路径较短也降低了手术难度，而缺点就是这样不易找到完整的针道从而也加大了在B超下确认针尖位置的难度，为此本研究增加了B超探测引导穿刺的步骤，通过立体超声探测可以在不同B超成像下见到针尖的具体位置。特别是在为一些肥胖或腰背部肌肉较发达的病例进行穿刺时，B超立体探测定位引导下微调进针角度显得更加安全实用；③B超操作的熟练度：在本研究中，所有的B超引导穿刺均是由同一名B超使用经验丰富的泌尿外科医师进行操作，有学者专门针对B超引导下PCNL的学习曲线进行研究认为，经验欠缺的外科医师进行PCNL会使手术并发症发生的概率上升[11-13]；④与结石触碰的针感误导：在穿刺针进入目标肾盏以后，理想状态下，针尖可与结石产生触碰而产生结石针感，但是，在少数情况下，特别是肾盂无积水或少量积水时，存在穿刺针与结石擦肩而过由穿刺针中段与结石触碰产生的结石针感，这会误导术者认为穿刺针刚刚到位，而实则穿刺针早已穿过结石所在位置损伤其他组织或器官。为了避免这种情况的发生，笔者再次强调了在进行穿刺时的B超立体探测实时引导，这样可明确穿刺针针尖的位置，避免不必要的损伤。

综上所述，B超立体精准定位引导经皮肾镜穿刺不仅无需受到射线暴露而且相较于影像学定位更加方便、经济和灵活，在临床应用中切实可行。它显著提高了术中穿刺成功率以及减少了不必要的穿刺次数，操作过程简便易懂，过程中不需添加任何器械与工具，在很多只能进行B超引导进行经皮肾镜穿刺手术的医疗机构值得推广，在一些拥有先进超声设备的医疗机构中更加适用。

参 考 文 献：

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