循证护理方案在缺血性脑卒中康复护理中的实践

邓燕玲，吴瑶 ，王凤英

（1四川大学华西医院温江院区康复医学科，四川成都，610041；2四川大学华西医院急诊科，四川成都，610031）

脑卒中是一种急性脑血管疾病，不仅死亡率 高，而且发病率、致残率也高。我国患脑卒中疾病者高达500～600万，是成年人致残的首要原因，是除癌症外致人死亡的第二大原因［1］。此外，我国仍以每年新增130万例发病速度在增长，给患者、家庭及社会都带来沉重的负担［2-3］。 研究报道［4］，脑血管病患者在正规康复治疗后1年有60%患者生活能力显著提高。循证护理是20世纪90年代在循证医学思想的影响下发展的起来的护理新观点、新思维、新概念，是将科研成果、临床经验及患者愿望相结合获取足够的证据作为临床护理方案决策时的依据，其核心是强调证据［5］。为获取最优证据帮助缺血性脑卒患者提高生活质量，本研究2015年2月-2016年11月对缺血性脑卒中患者使用循证护理方案，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2016年11月本科收治的缺血性脑卒中患者84例，采用随机数字表法随机分为研究组和对照组，每组42例。研究组中男31例，女11 例；年龄 55～78 岁，平均（66.36±11.21）岁；病程 1.30～4.10 年，平均（2.96±1.43）年；美国国立卫生研究院卒中量表 （national institute of health stroke scale，NIHSS）［6］评分 1.20～4.90 分，平均（3.04±1.73）分。 文化程度：初中及以下26例，高中及以上16例。疾病类型：短暂性脑缺血发作7例，脑血栓26例，脑栓塞9例。对照组中男29例，女13例；年龄53～76岁，平均（63.84±16.48）岁；病程 1.00～3.70 年，平均（2.34±1.21）年；NIHSS 评分［6］1.50～4.80 分，平均（3.21±1.58）分。文化程度：初中及以下24例，高中及以上18例。疾病类型：短暂性脑缺血发作9例，脑血栓23例，脑栓塞10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比较性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①符合WS/T 398-2012缺血性脑卒中诊断和诊疗质量控制标准［7］；②年龄 30～80岁、生命体征平稳、意识清楚，能听指令；③同意参加研究并签署知情同意书；④无严重心脏病史及其他神经系统疾病。排除标准：①患有其他影响行走能力的神经肌肉和骨关节疾病，患有严重的慢性心瓣膜病、心肌病及其他器质心脏病；②不愿意参加实验者，脑出血和颅脑外伤造成的偏瘫者；③精神症状、听力障碍、理解障碍及严重认知障碍者；④近期心绞痛发作及不稳定型心绞痛。

1.3 方法

对照组患者采用传统护理方法进行护理，包括入院后合理安排休息，患者取平卧位，给予高蛋白，高维生素饮食，做好大、小便护理。预防压疮和呼吸道感染，观察时结合体征及肢体瘫痪的进展。指导患者及其家属进行床上及床下训练，如保持良好的功能位、按摩、被动运动或进行站立、步行、日常生活动作训练等，积极主动进行心理疏导，消除不良情绪刺激。实验组患者应用循证护理方案进行护理，具体方法如下。

1.3.1 成立循证护理小组 成立专门循证护理小组，成员包括1名副主任护师，2名主管护师，3名护师。对所有人员均进行循证护理相关知识的培训，包括循证护理的基本知识及相关文献检索的技能。

1.3.2 确定循证护理问题 缺血性脑卒中患者的康复护理包括入院健康教育、出院依从性指导及随访、院内外肢体康复训练指导等。

1.3.3 检索、分析、评价有关文献 根据上述拟解决的问题确定关键词为“循证护理、缺血性脑卒中、健康教育、出院依从性、随访、肢体康复训练”，在国家指南资源中心及常用数据库如MEDLINE数据库、EMBASE数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网全文数据库、万方数据库、维普数据库等进行检索，检索资料经标题初筛、阅读文摘、查阅全文后排除重复文献及与患者病情存在明显差异的文献，筛选出针对缺血性脑卒中康复护理问题的证据。

1.3.4 形成最佳证据方案，指导脑卒中护理

1.3.4.1 健康教育 健康教育能提高患者知识水平、促进患者早期参与自我康复过程，健康教育的内容应具有针对性。循证支持：注重健康教育活动的实用性、互动性和趣味性，其对提高患者的疾病知识和自护能力具有重要作用［8］。2010年中国脑血管病防治指南［9］推荐进行健康教育包括3个主要方面：①对患者进行有关脑血管疾病的危害性知识教育，引起患者对疾病的充分重视，主动釆取积极的预防措施；②对患者进行有关脑血管疾病主要危险和诱发因素的知识教育，并教会患者针对这些因素进行预防；③对患者进行发生脑卒中后应对的知识教育。护理对策：住院期间每周安排1次知识讲座，内容选择与脑卒中护理密切相关的10个问题，分别是①脑卒中类型和发病原因；②脑卒中对健康的危害性；③脑卒中复发的危险因素；④脑卒中发作的早期症状；⑤脑卒中发作后的紧急处理；⑥脑卒中的情绪控制；⑦脑卒中的饮食搭配；⑧脑卒中的运动休闲；⑨控制血压或血糖的方法；⑩脑卒中的随访项目。

1.3.4.2 出院后依从性指导及随访 出院依从性是指患者出院后执行医护措施的遵从程度。循证支持：GEURTS［7］让肥胖患者记录体重变化和饮食行为的日记，能有效提高患者依从性。王耀娟［8］通过让糖尿病出院患者记录疾病自我管理日记并出院后电话随访,显著提高患者疾病知识的得分和自我管理行为的遵从程度。患者日记通常是对患者疾病状态（症状严重程度、生存质量）和医疗处理措施（服药、饮食、运动等）的记录。出院前指导：出院前3d进行患者日记指导，并发放患者日记本，嘱患者出院后1周、4周、3个月、6个月4个时间点记录日记，日记内容包括：①对出院指导遵从行为的自我评价；②遵从行为和健康问题的自我反思；③与医疗救治相关的联系方式；④现时服用药物情况。出院后随访：①出院后1周，由护士向患者进行1次电话随访，了解和督促患者遵行出院指导行为及记录患者日记行为，评估患者的健康问题，提供健康指导、危险因素筛查、康复训练指导、医疗转诊建议等；②出院后4周、3个月、6个月，分别进行1次家庭访视，评估患者的健康问题，提供健康指导、危险因素筛查、康复训练指导、医疗转诊建议等。

1.3.4.3 肢体康复训练 ①脑卒中患者的康复护理中可能着重痉挛的控制而忽视肌力训练，伴有躯体障碍的患者注意肢体的肌力训练。循证支持：渥太华指南 （2006）［12］强烈推荐患者进行肌力训练，如手抓握训练、侧捏、掌捏等。肌力训练：训练开始前护士先缓慢进行3次被动运动，同时告知患者运动的部位、方向及肌肉的收缩情况，然后指导患者利用健侧肢体辅助患侧肢体运动，运动幅度逐渐加大，隔日1次，每次30min～1h，循序渐进。②循证支持：脑卒中患者的运动功能、平衡、步行速度等与患者下肢肌力显著相关［13］；美国（2003）［14］、伦敦（2004）［15］等 7 篇指南推荐卒中患者在肌力恢复到一定程度后应进行有氧运动，其证据水平及推荐等级均较高。有氧运动训练：当患侧肢体肌力恢复到一定程度时，可进行练习步行、上下楼梯有氧运动。每天20～60min，隔日1次，循序渐进。③循证支持：澳大利亚（2005）［16］等 4 篇指南推荐脑卒中患者可进行任务导向性训练，2011年中国脑卒中康复指南推荐以具体任务为导向的训练手段，以提高实际的功能和能力 （II级证据，B级推荐）。任务导向性训练：在对患者上下肢功能、肌力及步行能力训练的时候，设置以任务为导向的主动训练，即分析及评估患者的缺失障碍，针对障碍设置目标任务，每次15～40min，隔日1次，循序渐进。

1.4 评价指标

①患者依从性：采用自制依从性问卷让患者以自我报告的形式填写，问卷包括康复训练、均衡饮食、生活作息、正规服药、复诊随访 5个项目依从的情况，应答选项按照“完全遵从”记 3分、“大部分遵从”记2分、“少部分遵从”记1分、“没有遵从”记0分的4等级计分，总分0～15分，得分越高代表依从性越好。②日常生活能力：采用Barthel指数［17］对日常生活能力进行评价，包括大便控制、小便控制、梳洗修饰、进食、进出厕所、床椅转移、穿衣、平地行走、上下楼梯、洗澡等10项内容，各项内容根据是否需要帮助及需帮助的程度分为0、5、10、15分，总分0～100分，得分越高表明独立生活能力越好。③患者手活动能力：采用九孔柱试验［18］对手活动能力进行评价，记录双手从拿起第一根小柱到拔出最后一根小柱放回所用时间之和，以s为单位，时间越短表明手活动能力越好。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料数据采用±s表示，组间比较采用重复测量方差分析或t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者出院后3个月依从性得分比较

两组患者出院后3个月依从性得分比较见表1。研究组患者出院后3个月在康复训练、生活作息、复诊随访等方面得分及依从性总分较对照组高，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；而生活作息、均衡饮食等方面得分与对照组比较差异无统计学意义（均 P＞0.05）。

表1 两组患者出院后3个月依从性得分比较 （分，±s）

表1 两组患者出院后3个月依从性得分比较 （分，±s）

组别研究组对照组t P n 4242康复训练1.81±0.590.91±0.333.2820.008生活作息2.38±0.42*1.37±0.463.9870.003均衡饮食2.43±0.442.19±0.371.0230.330正规服药1.66±0.531.55±0.510.3540.731复诊随访1.72±0.451.07±0.312.9310.015总分9.89±2.116.99±1.812.5570.029

2.2 两组患者出院前1d及出院后3、6个月日常生活能力得分比较

两组患者出院前1d及出院后3、6个月日常生活能力得分比较见表2。由表2可见，Mauchly’s球形对称检验资料不符合H型协方差矩阵，采用HF法进行校正，校正系数为0.608。两组患者的日常生活能力得分组间效应比较、时间效应比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），组间效应与时间效应的交互作用无统计学意义（P＞0.05）。经LSD法进一步组内两两比较，出院后3个月、出院后6个月与出院前1d比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），出院后6个月与出院后3个月比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院6个月后研究组日常生活能力较对照组低，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者出院前1d及出院后3个月、6个月日常生活能力得分比较 （n=42；分，±s）

表2 两组患者出院前1d及出院后3个月、6个月日常生活能力得分比较 （n=42；分，±s）

组别研究组对照组t P出院前1 d 75.56±13.4372.18±13.920.4280.678出院后3个月86.21±8.2381.20±8.621.0280.328出院后6个月94.60±6.9283.05±5.462.3250.042 F时间 P时间 F组间 P组间 F交互 P交互5.530 0.006 4.895 0.048 0.343 0.611

2.3 两组患者出院前1d及出院后3、6个月手活动能力得分比较

两组患者出院前1d及出院后3、6个月手活动能力得分比较见表3。Mauchly’s球形对称检验资料不符合H型协方差矩阵，采用H-F法进行校正，校正系数为0.788。由表3可见，两组患者的手活动能力的组间效应、时间效应比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），组间与时间效应的交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经LSD法进一步组内两两比较，出院后6个月与出院前1d比较差异有统计学意义（P＜0.05）。出院6个月后研究组患者手活动能力较对照组好，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者出院前后手活动能力得分比较 （n=42；s，±s）

表3 两组患者出院前后手活动能力得分比较 （n=42；s，±s）

组别研究组对照组t P出院前1 d 89.59±10.0692.01±10.94-0.3990.398出院后3个月81.39±12.2089.70±13.26-1.1290.285出院后6个月69.17±17.0788.60±12.35-2.2590.047 F时间 P时间 F组间 P组间 F交互 P交互4.201 0.038 5.004 0.033 1.673 0.225

3 讨论

文献报道［19］，根据康复治疗指南规范护理，可有效提高脑卒中患者的康复水平及质量。其提示依从性日记结合随访可有效提高患者出院后的依从性。本研究研究组使用日记对患者来说是对自己依从行为的一种表达也是一种提醒，护士在随访中的重要工作的就是监督、提醒患者记录护理日记，这种鼓励和督促是患者保持较高依从性的重要原因［20］。因此，本研究中研究组患者康复训练、生活作息、复诊随访等方面依从性较对照组显著改善。本研究研究组患者的康复训练主要是活动上肢及手指关节相应肌肉群，训练安全、简单，适用于家庭反复练习，因此其接受度和依从性及日常生活能力及手活动能力较对照组好，本研究结果与相关研究结果相一致［21］。 但Allen［22］等报道指出，综合性出院护理方案对神经功能轻度损伤的脑卒中患者的生存质量差异无统计学意义。而本研究研究组患者出院后6个月日常生活能力及手活动能力较对照组改善，可能因为本研究入选的患者神经功能损伤相对较重，随访至6个月出现显著提高，随访时间较长，因此日常生活能力及手活动能力较出院时有较大幅度的提高。

4 结论

综上所述，在循证证据的基础上制订的循证护理方案，能有效改善脑卒中患者出院后的依从性及日常生活能力和手活动能力，值得临床推广应用。

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