静脉联合局部应用氨甲环酸在全髋关节置换术的止血效果

冯皓轩 张东方 郑 稼

（郑州大学人民医院骨科，河南郑州 450000）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前被认为治疗股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）、髋骨关节炎（osteoarthritis，OA）、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良等髋关节病变最为有效可靠的治疗方法。但髋关节周围血供丰富，手术中旭锉磨髋臼及扩大股骨髓腔，且无法使用止血带等原因，导致THA手术出血较多，常常需要通过输注红细胞、血浆等血制品纠正贫血[1]。贫血会导致术后恢复慢、抵抗力下降、血压不稳，严重者危机生命。此外，输血有很多风险，包括过敏、发热、溶血反应及传染病的传播等，这些风险给患者造成了巨大的痛苦及经济损失[2]。氨甲环酸（tranexaminacid，TXA）是强力抗纤维蛋白溶解的药物，主要通过阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，由此抑制了纤溶酶对纤维蛋白分解，从而达到止血目的。研究表明，静脉应用TXA可以减少术后失血量及输血量，且不会增加术后下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis）的形成，是安全有效的[3]。局部应用TXA可在手术出血部位周围使TXA达到极高的浓度，并且对全身TXA浓度的影响很小，相对全身副作用也小[4]。静脉与局部联合应用TXA这种新的应用方法，其安全性与有效性尚不完全明确。因此，本文回顾性地研究2016年9月至2017年5月行THA患者106例，探讨与比较单纯静脉应用TXA和静脉联合局部应用TXA这两种方法的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年9月至2017年5月因ONFH及OA在郑州大学人民医院医院骨科接受THA手术治疗的106例患者的临床资料，进行回顾性分析研究。依据使用TXA的方法不同分为两组。对照组为单纯静脉应用TXA者50。实验组为静脉联合局部应用TXA者56例。对照组男性26例，女性24例，平均年龄（61.39±11.26）岁，术前血红蛋白（HB）为（13.17±1.31）g/dL，红细胞压积（0.40±0.04）。

实验组男性30例，女性26例，平均年龄（60.15±10.84）岁，术前血红蛋白（HB）为（12.94±1.17）g/dL，红细胞压积（0.39±0.03）。两组基线资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前诊断为ONFH或OA；（2）同期单侧THA；（3）术前血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能均正常；（4）我其他严重内科疾病。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）既往有心脑血管等血栓病史者或术前下肢静脉彩超查及血栓者。

1.3 方法

本研究所有THA均由同一高年资医师主刀完成，手术入路为侧方入路，选用假体皆为生物型髋关节假体。实验组于术前5 min内予以静脉滴注TXA 20 mg/kg，并于假体安放完毕冲洗后，用TXA局部浸泡手术部位10 min，之后进行缝合。对照组于术前10 min内予以静脉滴注TXA 20 mg/kg，假体安放完毕冲洗后直接缝合。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，应用低分子肝素或利伐沙班抗凝及各种物理方法预防血栓，于对症止痛消肿等处理。常规于术后48 h内拔除引流管，记录引流量。

应用Gross方程[5]计算患者全身血容量及总失血量。本研究的输血标准：（1）Hb ＜ 70 g/L；（2）Hb ≥ 70 g/L，如患者身体情况差，需由高年资医师判断是否需要输血。

1.5 观察指标

（1）术后患者的总失血量；（2）患者的术后引流量；（3）术后患者的输血率；（4）术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。

1.6 统计学分析

使用SPSS 21.0软件针对上述统计材料进行分析。检验水准取0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者性别、年龄、术前血红蛋白、红细胞压积（Hct）等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 观察指标的比较

两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组的总失血量要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的术后引流量要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的输血率显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

两组患者在术后第5 d常规行下肢血管彩超检查，均无下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。

表1 两组患者围手术期使用TAX后的指标

3 讨论与结论

对于晚期股骨头坏死和髋骨关节炎所致的疼痛及关节活动功能障碍，THA是一种行之有效的治疗方法。但THA难度大，术后出血多，且因术后容易发生下肢深静脉血栓，需常规抗凝预防血栓的治疗，进一步加大了出血量。因此寻找一种既能减少出血，又不会增加血栓形成的方法尤为重要。

THA术中失血除可见的失血（术中出血和术后引流液），还有不可见的失血（术后凝血功能受损，纤溶亢进导致的隐性失血）。TXA是一种抗纤溶药物，能极大地阻止血液向组织间隙渗透，静脉使用TXA可以极大的减少患者在围手术期的隐性失血，减少了患者的输血率[6]。而合理的单纯静脉应用TXA可减少手术失血量，且不会增加血栓形成的风险，已被广泛证实[7]，因此本文没有设置空白对照组。本研究数据的结果表明，静脉联合局部应用TXA的患者的总失血量（791.32±197.32）mL，术后引流量（162.41±36.54）mL，输血率为1.8%均明显优于单纯静脉应用TXA，是更有效的方法。而两组患者均无下肢深静脉血栓形成，其安全性在本实验中再度被肯定。

综上所述，与单纯静脉应用TXA相比，静脉联合局部应用TXA在减少出血量、术后引流量和输血率方面具有突出的优势，且不会增加下肢深静脉血栓形成的机率，具有良好的安全性和有效性，值得临床推广。

[1] Zhao J，Li J，Zheng W，et al. Low body mass index and blood loss in primary total hip arthroplasty：results from 236 consecutive ankylosing spondylitis patients.[J].Biomed Res Int，2014（1）：971-975.

[2] Vamvakas E C，Blajchman M A. Transfusion-related mortality：the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention.[J].Blood，2009，113（15）：3406-3417.

[3] Gandhi R，Evans H M，Mahomed S R，et al. Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty：a meta-analysis[J].BMC Res Notes，2013，6（1）：1-14.

[4] Alshryda S，Mason J，Vaghela M，et al. Topical（intraarticular）tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial（TRANX-K）.[J].J Bone Joint Surg，2013，95（21）：1961-1968.

[5] Gross J B. Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）：277-280.

[6] Alshryda S，Sukeik M，Sarda P，et al. A systematic review and meta-analysis of the topical administration of tranexamic acid in total hip and knee replacement.[J].Bone Joint J，2014，96-B（8）：1005-1015.

[7] Farrow L S，Smith T O，Ashcroft G P，et al. A systematic review of tranexamic acid in hip fracture surgery[J].Br J Clin Pharmacol，2016，82（6）：1458-1470.