2014年中国蜱传脑炎流行病学特征

王倩莹 李樊 付士红 殷启凯 何英 刘文婧 雷雯雯 陈晓菁 王世文 梁国栋李浩 付丽娟 王环宇

102206北京,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所病毒性脑炎室传染病预防控制国家重点实验室(王倩莹、李樊、付士红、殷启凯、何英、刘文婧、雷雯雯、陈晓菁、梁国栋、王环宇)；102206北京,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所疾控办公室(王世文)；102206北京,中国疾病预防控制中心办公室(李浩)；150036哈尔滨,黑龙江省医院感染内科(付丽娟)

蜱传脑炎(tick-borne encephalitis,TBE)又名森林脑炎,是一种由蜱传脑炎病毒(tick-borne encephalitis virus,TBEV)引起的人畜共患虫媒传染病[1-2]。该疾病主要由携带有TBEV的蜱虫通过叮咬人、畜进行传播,病毒沿神经通路或血行入侵中枢神经系统,被感染者会出现脑膜炎、脑炎等神经系统症状,严重者会出现死亡,幸存者也多留有神经系统后遗症[3-4]。蜱传脑炎流行的范围横跨欧亚大陆,每年,全世界范围内约有10 000～12 000例感染TBE的患者被上报[5],该数值很有可能被低估,因为仅部分国家将TBE列为法定报告传染病[6]。我国自1990年起将TBE从国家法定报告传染病名单中移除,全国仅剩黑龙江省将TBE定为省内法定报告乙类传染病[7]。同时,TBE也是我国法定职业病名单中由生物因素引起的职业病之一。

蜱传脑炎属于自然疫源性疾病,其分布与传播媒介蜱虫的分布密切相关,具有明显地域性[8-9]。在中国,TBE主要分布于与俄罗斯、朝鲜等蜱传脑炎流行国家接壤的地区[10],我国东北部森林地带被认为是最典型的TBE流行区[11],包含有大兴安岭、小兴安岭和长白山3个TBE自然疫源地[12]。新疆维吾尔族自治区的天山北麓及阿尔泰山南麓也被证实为本病的自然疫源地[13-15]；云南西部、西藏林芝地区则被认为是TBE的疑似自然疫源地[16]。

近年来,欧亚各国包括中国在内地区感染TBE的病例数开始增多,给欧亚地区的公共卫生事业带来了严重威胁[17]。我国于2011年出现过一次TBE发病高峰,此后2012年、2013年的TBE发病仍成低缓上升趋势[18]。因此,及时掌握TBE在我国的流行动态对于防控该疾病的意义重大。本研究通过对2014年全国上报的TBE病例数进行汇总,结合时间、空间、人群等方面综合分析其流行病学特征以及与TBE发病相关的危险因素,以达到为预防和控制蜱传脑炎提供依据、针对目的人群优化分配卫生资源、为TBE发病提供早期预警的目的。

1 材料与方法

1.1 数据收集收集中国疾病预防控制中心归档的2014年“传染病报告信息管理系统”中的全国蜱传脑炎病例信息,信息包括年龄、性别、职业、居住地国标代码、发病时间等。

由于目前国际上尚无诊断TBE的统一标准,我国TBE的诊断参照由原国家卫生部发布实施的《中华人民共和国国家职业卫生标准-职业性森林脑炎诊断标准》(GBZ 88-2002),非职业性TBE也可参照该诊断标准执行。其中,TBE的临床诊断主要依据患者春夏季节在林区工作并有蜱虫叮咬史,出现突然发热,典型急性中枢神经系统损伤等临床表现；实验室诊断则以特异性血清学检查(间接免疫荧光技术检测急性期单份血清或脑脊液标本特异性IgM抗体阳性或通过ELISA、血凝抑制试验、补体结合试验检测的急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体,恢复期抗体滴度≥4倍增高)为标准[19]。本研究的TBE病例均由全国的医疗机构据此诊断标准确诊并上报给中国疾病预防控制中心,数据来源真实可靠。

1.2 研究方法将全国的TBE病例信息分地区、年龄、性别、年份、月份、职业等数据类型使用Excel分析及GIS展示,应用发病数、率、构成比等指标进行TBE发病水平的趋势性和三间分布的描述性分析。

2 结果

2.1 全国TBE发病概况及流行特征2014年全国共有9个省共报告病例322例,与2013年报告病例数相比较上升23.80%,死亡病例1例,年报告发病率为0.024/10万。

2014年我国TBE上报病例多集中于我国东北地区,主要分布在吉林省(161例)、内蒙古自治区(83例)和黑龙江省(71例),共占全国上报病例数的97.80%(315/322),其他6个省份(河南省、云南省、河北省、江苏省、四川省、广东省)也有病例上报,但报告发病数均小于2例。在所有上报TBE病例的地级市中,病例数排前三位的地级市依次为内蒙古自治区呼伦贝尔市(77例)、吉林省延边朝鲜族自治州(71例)和吉林省通化市(44例),这些地级市上报的TBE病例数分别占所在省份的92.8%、44.0%和27.3%(图1)。

TBE病例在3～11月份均有上报,其中5～7月份为高发月份,即春夏两季,占总发患者数的87.30%。6月份发患者数最多,为122例。1月份、2月份和12月份未见TBE病例报道。

图1 2014年全国上报蜱传脑炎病例分布情况Fig.1 Distribution of tick borne encephalitis cases in China,2014

TBE病例年龄分布于12～77岁,其中20～69岁年龄组的蜱传脑炎发病较为集中,40～49岁年龄组为发病的高峰人群。另外,该年TBE病例有明显的职业特点,以农民、家务及待业人员、林业工人为主,分别占总发病数的49.40%(159/322)、26.40%(85/322)、18.60%(60/322)。全国上报病例中男女性别比为1.6∶1(198/124),值得一提的是,在所有的发患者群职业中,家务及待业人员是以女性发病为主的(图2)。

图2 2014年我国上报蜱传脑炎病例的职业分布及性别比例Fig.2 Occupation distribution and sex ratio of reported tick borne encephalitis cases in China,2014

2.2 TBE病例主要就诊医院及相关分析内蒙古林业总医院、吉林省白山市江源区人民医院和黑龙江省牡丹江市林业中心医院是2014年上报TBE病例最多的3家医院,共占全国上报病例的68.6%(221/322)。选取该3家医院的TBE病例进行分析,其中,内蒙古林业总医院的实验室确诊病例所占比例最大,吉林省白山市江源区人民医院和黑龙江省牡丹江市林业中心医院的病例均为临床确诊病例。白山市江源区人民医院的TBE病例全部为本省病例,内蒙古林业总医院和牡丹江市林业中心医院除本省病例外,还分别有25.2%和32%的外省病例(表1)。

表1 中国2014年TBE病例主要上报医院、诊断类型及病例来源Tab.1 Main reporting hospitals,diagnostic types and case sources of TBE cases in China,2014

3 讨论

2014年,全国共报告TBE病例322例,发病趋势与前两年基本一致,发病数较前两年出现了一个较为缓慢的升高。TBE发患者数持续增加,分析其原因可能有以下几个方面：1)有关TBE的宣传教育还不够充分,人们对于在TBE高发季节之前接种疫苗,进入高危地区防止被蜱虫叮咬及叮咬后出现身体症状时应马上就医等的意识不强,加之近年来人们登山、露营或进入林中摄影、挑战极限运动、到TBE高发地方旅游[20]等娱乐项目增加,从而导致易感人群的数量上升；2)地球气候变化,温度、降雨等因素的改变影响了植被的分布,进而影响到了蜱传脑炎病毒传播媒介、动物宿主、易感人群的活动时间和范围,自然疫源地的蜱虫以及其他动物宿主出现了活动季节延长、活动区域扩大等现象；3)临床医生的诊断经验不断丰富以及医院实验室确诊能力提高,出现了更多的TBE病例被及时上报。

从地域分布来看,2014年上报的TBE病例与以往TBE在我国的分布情况基本一致。在我国,TBE主要分布于内蒙古自治区、黑龙江省、吉林省的林区[21],这些地区适宜TBE主要传播宿主蜱的生长和繁殖,同时,类型多样的植被也为啮齿动物等TBEV的贮存宿主提供了良好的生存环境。另外,这些地区伐木工人和农民人口所占比例大,家务及待业人员在TBE高发季节进入林中采摘山珍或旅游的机会较多,因此,该地区是我国蜱传脑炎的高发流行区。经分析,2014年我国的TBE依然高发于内蒙古自治区、黑龙江省和吉林省,河南省、云南省、河北省等6个省份偶有病例报道,但这些病例是否是本地确诊病例,仍需要进一步查明。

TBE在春夏两季高发,其发病季节与蜱类活动的季节密切相关[22-23]。在东北林区,当日温达到0℃时便开始有蜱类活动,此时开始出现TBE偶发病例；5～8月份是蜱类活动频繁的季节,也是TBE频发的时间,8月份后随着蜱类的减少TBE病例也明显减少[12]。同时,春夏两季是采山珍,踏青登高的季节,户外活动较多增加了人群与蜱虫接触的机会也对人群感染TBE起到了促进作用。

我国蜱传脑炎的发患者群中男性发患者数高于女性,40～49岁年龄组为发病的高峰。农民、林业工人和家务及待业人员占TBE总发患者数的94.40%,这些人群外出活动较多,缺乏自我保护意识和能力,且未接种疫苗,是TBE发病的高危人群。需要关注的是,在所有的职业中,家务及待业人员的男女发病比例是女性高于男性,这可能与该职业的女性会更多的暴露于草地、林地等环境中进行采摘或娱乐活动有关。

通过对上报TBE病例的医院进行分析,本研究发现上报病例数排前3位的内蒙古林业总医院、吉林省白山市江源区人民医院和黑龙江省牡丹江市林业中心医院分别位于我国的3个TBE高发省份内蒙古自治区、吉林省和黑龙江省,其上报病例数占全国病例数的67.8%。这个结果提示我们,如果将这3家医院设为长期进行TBE监测的哨点医院,可以更加及时、便捷地掌握TBE发病走势、患者的就医情况及诊疗效果等,并可联合当地疾控相关部门,有针对性的进行宣传,从而起到控制和减少我国TBE发病率的目的。这3家医院中,2014年数据显示,仅有内蒙古林业总医院开展了TBE实验室检测,由于TBE不属于国家法定报告传染病,国家尚未开展相关的病例监测。因此,我国主要以临床报告TBE病例为主。但是,更加说明今后应大力加强疾控机构及相关医院的TBE实验室诊断能力,提高临床报告TBE病例的实验室诊断率。2014年,白山市江源区人民医院的TBE病例全部为黑龙江省病例,内蒙古林业总医院和牡丹江市林业中心医院均有外省病例,造成这种现象的原因,一个是患者居住地离就诊医院更近,因此打破了行政区域的划分采用就近原则就医,另一个原因是该医院有关蜱传脑炎疾病的医疗水平吸引患者就医。

TBEV作为引起蜱传脑炎的病原体分为欧洲亚型、西伯利亚亚型和远东亚型[24],其中毒力最强引起症状最为严重的是远东亚型,而我国流行的TBE型别以远东型为主,另外我国有多个TBE自然疫源区分布,更应加强对蜱传脑炎的预防和控制。相关研究结果表明,人群中蜱传脑炎抗体的自然阳性率很低,一旦感染便存在流行风险,而且目前尚缺乏针对蜱传脑炎的治疗方法,在春季进入森林区域前注射疫苗仍是预防TBE的主要途径,它可以有效降低TBE的发病率和死亡率[25-27]。TBE疫苗在我国属于自愿接种疫苗,而大多数高风险人群未主动接种TBE疫苗,因此,TBE防控重点应在于向TBE发病高危地区的高风险人群科普相关知识,倡导其注射TBE疫苗[28],增强个人防护意识。

综上所述,我国的TBE近年来又出现了上升的趋势,应尽早设立哨点医院,建立基于实验室检测的TBE监测体系,真实掌握我国TBE发病率、病死率等,为分析其疾病负担提供基础数据,从而为我国TBE防控策略的制定提供科学依据。

利益冲突无