儿童急性白血病合并真菌性脑膜炎的细节性护理观察

李彩霞 郭书芳

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450000

白血病患儿真菌性脑膜炎的主要易感因素为长期使用广谱抗生素、激素和免疫抑制剂、肿瘤化疗等[1-3]，真菌感染的致病菌主要有新型隐球菌、念球菌、曲霉菌、球孢子菌等，以呼吸系统真菌病最常见，其次是中枢神经系统和消化系统，IMMS等[4]报道，儿童急性淋巴细胞白血病的5 a生存率已升至90%，虽然目前的诊疗技术较以前已有很大进步，但针对白血病患儿这类特殊群体，脑膜炎除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常常同时受累，且病死率高[5]，脑膜炎的主要临床特征是发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等[1，6]，中枢神经系统真菌感染报道案例较少。本文观察细节性护理在急性白血病合并真菌性脑膜炎患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2006-01—2017-03在郑州大学附属儿童医院诊治的儿童急性白血病合并真菌性脑膜炎患儿40例为研究对象，随机分为对照组和观察组各20例。40例患儿家中均无饲养鸽子或同鸽子密切接触史，2组性别、年龄、首发表现等基本资料上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 [n(%)]

1．2治疗方法抗真菌感染具体治疗方案：两性霉素B(上海新亚药业有限公司，121209)静滴，首次剂量0.02～0.1 mg/kg，根据患儿的耐受程度每日将用药剂量增加5 mg，最高剂量≤0.6～0.7 mg/kg；伏立康唑(辉瑞制药厂，121227)，首先采用生理盐水将该药物稀释为浓度10 mg/mL的溶液，然后再次稀释为5 mg/mL的溶液，根据病情严重程度确定给药剂量，静滴速度≤3 mg/(kg·h)。

1．3护理方法对照组采用常规护理方法(入院宣教，卧位护理，饮食护理，休息指导，发热抽搐护理)，观察组在对照组护理基础上，增加细节性护理干预，主要包括以下几个方面。

1．3．1 用药护理：在应用两性霉素B前，于输注过程中尽量选择中心静脉置管，减轻药物对血管的刺激，我们在患儿输注化疗药及两性霉素B前后，沿血管走向涂抹喜辽妥，利于静脉留置针穿刺和预防化学性静脉炎的发生，减轻患儿痛苦[7]，遵医嘱心电监护和检测肝肾功能，并每2 d复查1次电解质，护士加强巡视，及时查看检查结果，严格交接班，严密观察患儿有无四肢无力、食欲不振、心律失常、恶心、便秘等低血钾表现，密切观察患儿生命体征。

1．3．2 腰椎穿刺术的细节护理：由于大多数药物无法通过血脑屏障，所以腰椎穿刺术后的鞘注治疗是治疗真菌性脑膜炎的主要手段，术前做好健康宣教，针对不同年龄段孩子的心理特点采取措施：对于婴幼儿由于智力发育尚未充分形成，认知水平较低，护理人员应与家属一起用语言及抚触安抚患儿[8]，满足患儿对安全与舒适的要求；学龄前患儿的智力发育趋于成熟，与家长一起及时鼓励[9]，表扬其勇敢行为，解除其心理顾虑和恐惧，配合治疔，同时与患儿提问式交谈，分散注意力；学龄期儿童能意识到疾病的严重性，会产生焦虑与恐惧，执行操作前护士应保持积极乐观的情绪，调节治疗的环境气氛，术中播放轻音乐[10-12]，术后防止发生头部、腰部疼痛及脑疝等并发症，重点注意观察患者的瞳孔、神志、生命体征的变化。

1．3．3 家长的心理护理：与患儿父母的沟通中，做一个耐心倾听者，鼓励患儿父母将悲观情绪渲泄出来，向其讲解有关疾病产生、发展、转归及目前国内外患儿疾病的治疗，以提高患儿父母的认知水平，使其获得安全感[13-14]。要告知父母，家长的负面情绪直接导致患儿的恐惧与焦虑，加上随之而来的骨髓穿刺检查及化疗的不良反应让患儿产生巨大的痛苦，导致身体和心理上巨大的创伤，可能会导致医患合作的不协调以及对医院和医护人员有抗拒的情绪，不利于患儿的治疗进展[15-17]，应与家长一起，做好患儿的心理护理。

1．4观察指标患儿的并发症、预后及满意度。

1．5疗效标准治愈：脑脊液检查白细胞计数<15×109/L；脑脊液生化指标正常；阳性体征(发热、头疼、呕吐、嗜睡等)消失；颅内压监测正常。后遗症：阳性体征消失但伴有颅内压增高或炎症导致的神经系统症状。

2 结果

观察组在预防并发症发生，预后及满意度方面效果均显著优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组真菌感染并发症比较 [n(%)]

表3 2组预后及满意度比较 [n(%)]

3 讨论

两性霉素B是从链霉菌的培养液中分离而得的一类多烯类抗真菌药，是真菌感染的首选用药，两性霉素B的通透性大、刺激性强、治疗周期长，易出现静脉炎，在给药前后涂抹喜辽妥，不仅可以有效降低静脉炎的发生率[7]，也可保证给药的顺利进行，这直接影响着患儿的预后。另外两性霉素B具有排钾作用，其静脉应用可能出现较重的不良反应，如高热、低钾血症、室颤、肝肾毒性等，静滴过快时，可引起心室颤动或心脏骤停，同时两性霉素B所致的电解质紊乱也可致心律失常[18-19]，在护理过程中，通过加强巡视，观察患儿的临床表现，及时发现问题。本文结果显示，相比对照组，观察组在预防神经系统异常及电解质紊乱方面效果更显著。

进行腰椎穿刺前，重视患儿的心理护理：通过颜色鲜艳的玩具或者食物等吸引婴幼儿注意力，并通过抚触可转移疼痛带来的不适；学龄前期的患儿有一定的分析判断能力[20]，可进行一定的语言交流，其主要心理问题是恐惧，这种恐惧主要来自环境的陌生和各种侵入性操作等，鼓励其勇敢的行为，耐心进行交谈，可分散注意力；面对学龄期患儿要保持微笑和积极乐观的心态，引导其勇敢面对，消除负面情绪。对比发现实施心理干预措施，能够唤起患儿治疗的信心，增强安全感，减轻患儿的疼痛[21-22]，提高患儿及家长满意度。

进行腰椎穿刺前，白血病患儿免疫细胞处于抑制状态，存在一定程度上的免疫功能障碍[23]，化疗过程中粒细胞缺乏持续时间长、长期应用激素、留置静脉导管和长期抗生素治疗是真菌性脑膜炎的易感因素[24-25]，真菌性脑膜炎的严重程度不一，其预后直接影响了患儿的生命安全和生活质量。针对这些危险因素，护理人员除了常规护理外，还应进行细节性护理，针对患儿的不同临床表现采用个性化的护理方案，严密观察病情变化预防并发症的发生[26-27]。由于本研究样本量有一定的局限性，在病死率方面不具有可比性，笔者将进一步进行研究。总之，通过细节性护理，可提高患儿的生存质量和家长满意度。

[1] JAROUSHA A M，AFIFI A A．Epidemiology and Risk Factors Associated with Developing Bacterial Meningitis among Children in Gaza Strip[J]．Iran J Public Health，2014，43(9)：1 176-1 183．

[2] 王东．浅谈神经科常见抗菌药物的应用[J]．中国现代神经疾病杂志，2013，13(2)：92-97．

[3] TINTELNOT K，DE HOOG G S，HAASE G．Fungal infections of the central nervous system in the immunocompetent host[J]．Pathologe，2013，34(6)：534-539．

[4] IMMS J A，RELTON C L，RANKIN J，et al．DNA methylation as a potential mediator of environmental risks in the development of childhood acutelymphoblasticleukemia[J]．Epigenomics，2016，8(4)：519-536．

[5] 吴丽萍．结核性脑膜炎患者的护理体会[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，16(17)：140-141．

[6] XU Q Q，LI M．Clinical analysis of purulent meningitis in 317 children[J]．Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2015，17(7)：710-714．

[7] 张莹．不同干预法在预防PICC导管致机械性静脉炎的效果观察[J]．护理研究，2017，31(32)：4 156-4 157．

[8] 李广隽．母婴同室新生儿床旁护理模式的实施与管理[J]．中华现代护理杂志，2008，14(26)：2 793-2 794．

[9] KOBAYAKAWA M，OGAWA A，KONNO M，et al．Psychological and psychiatric symptoms of terminally ill patients with cancer and their family caregivers in the home-care setting：A nation-wide survey from the perspective of bereaved family members in Japan[J]．J Psychosom Res，2017，103：127-132．

[10] 杨鑫，王璟，赖文莉．音乐疗法在疼痛领域的应用及进展[J]．国际口腔医学杂志，2013，40(4)：513-515．

[11] QIU J，JIANG Y F，LI F，et al．Effect of combined music and touch intervention on pain response and β-endorphin and cortisol concentrations in late preterm infants[J]，BMC Pediatr，2017，17(1)：38．

[12] STANCZYK M M．Music therapy in supportive cancer care[J]．RepPract Oncol Radiother，2011，16(5)：170-172．

[13] 王颖雯，沈国妹，孔梅婧，等．对初诊血液肿瘤患儿主要照顾者照护体验的质性研究[J]．护理研究，2015，29(35)：4 419-4 421．

[14] SAUTIER L P，SARKAR S，PETERSEN M．Psychological Symptom Burden in Children and Adolescents After Leukemia or Lymphoma Diseases[J]．Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr，2015，64(4)：273-289．

[15] 彭嘉丽，桂玉芳．白血病患儿家长的心理护理[J]．宁夏医学杂志，2004，26(4)：247-247．

[16] OKUMU R A，MUIVA M，WAGORO M，et al．Association between Socioeconomic and Psychological Experiences of Parents with Children on Leukemia Treatment in Kenyatta National Hospital，Kenya[J]．Asia Pac J Oncol Nurs，2017，4(1)：38-44．

[17] GIBSON F，KUMPUNEN S，BRYAN G，FORBAT L，Insights from parents of a child with leukaemia and healthcare professionals about sharing illness and treatment information：A qualitative research study[J]．Int J Nurs Stud，2018，13(83)：91-102．

[18] 黄丽华，黄丽葵，刘婕，等．两性霉素B在隐球菌性脑膜炎患儿中的应用及护理[J]．全科护理，2014，12(20)：1 857-1 858．

[19] 曾庆芳，刘平．1例两性霉素B治疗新型隐球菌脑膜炎患者的护理[J]．当代护士，2017，4：147-148．

[20] 韩静，刘均娥，肖倩，等．白血病患儿对所患疾病的了解程度及其获知途径的质性研究[J]．中国实用护理杂志，2010，26(3)：1-4．

[21] RAHMANI A，AZADI A，PAKPOUR V，et al．Anxiety and Depression：A Cross-sectional Survey among Pare-nts of Children with Cancer[J]．Indian J Palliat Care，2018，24(1)：82-85．

[22] EBRAHIMPOUR F，HOSEINI ASS．Suggesting a Practical Theory to Oncology Nurses：Case Report of a Child in Discomfort[J]．J Palliat Care，2018，1：825859718763645．doi：10．1177/0825859718763645．

[23] PERKINS J L，HARRIS A，POZOS T C．Immune Dysfunction After Completion of Childhood Leukemia Therapy[J]．J Pediatr Hematol Oncol，2017，39(1)：1-5．

[24] ARELLANO-GALINDO J，BARRERA A P，JIMÉNEZ-HERNáNDEZ E，et al．Infectious Agents in Childhood Leukemia[J]．Arch Med Res，2017，48(4)：305-313．

[25] METAYER C，DAHL G，WIEMELS J，et al．Childhood Leukemia：A Preventable Disease[J]．Pediatrics，2016，138(Suppl 1)：S45-S55．

[26] ERDEM E，TORUNER E K．How Can We Use Symptom Clusters in Nursing Care of Children with Leukemia?[J]．Asia Pac J Oncol Nurs，2018，5(1)：51-56．

[27] KOBAYASHI K，NAKAGAMI-YAMAGUCHI E，HAYAKAWA A，et al．Health-related quality of life in Japanese children with acute lymphoblastic leukemia during and after chemotherapy[J]．Pediatric Int，2017，59(2)：145-153．