常规显露喉返神经对复杂甲状腺手术患者的疗效及预防喉返神经损伤的影响研究

林永俭　张德强　覃兴尤

【摘要】 目的：探討复杂甲状腺手术中常规显露喉返神经的疗效及对喉返神经损伤的影响。方法：选取在本院行甲状腺切除术的患者共40例，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组20例。对照组实施常规全身麻醉及甲状腺手术，观察组在对照组基础上采取常规显露喉返神经。记录两组患者术中出血量、手术时间、术后（1、2、3 d）引流量及总引流量。比较两组术后恢复时间、平均住院时间及术后1 d疼痛程度，检测两组喉返神经损伤情况。结果：观察组患者术中出血量和手术时间分别为（11.01±1.26）mL、（56.67±6.03）min均明显少于对照组的（12.44±1.57）mL、（61.82±6.52）min（t=3.18、2.59，P<0.01）。观察组患者在术后1、2、3 d及总引流量均明显少于对照组同期（t=4.25、7.23、12.62、7.20，P<0.01）。观察组患者的术后恢复时间、疼痛评分分别为（8.17±0.86）d、（5.17±0.58）分均明显低于对照组的（9.05±1.12）d、（6.30±0.68）分（t=3.06、5.65，P<0.01）。两组住院时间比较差异无统计学意义（t=0.31，P>0.05）。观察组患者的暂时性和永久性喉后返神经损伤率分别为5%和0，均低于对照组的35%和30%（ 字2=3.91、5.71，P<0.05）。结论：在复杂甲状腺手术中常规显露喉返神经可促进患者康复及保护喉返神经不受损伤。

【关键词】 显露； 喉返神经； 复杂甲状腺手术

Study on the Effects of Exposing the Recurrent Laryngeal Nerve on the Complex Thyroid Surgery and the Influence on Guard Against the Recurrent Laryngeal Nerve Injury/LIN Yongjian，ZHANG Deqiang，TAN Xingyou.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：043-046

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of exposing the recurrent laryngeal nerve（RLN） during the complex thyroid surgery and the influence on guard against the RLN injury.Method：40 cases with the complex thyroid surgery in our hospital were randomly selected.They were divided into the control group and the observation group，according to table of random number，each group had 20 cases.The control group was given the complex thyroid surgery under general anesthesia，based on the control group，the RLN was exposed in the observation group.Intraoperative blood loss and operation time during operation，volume of drainage（1，2，3 d

after operation） and total volume of drainage were recorded in both groups.Recovery time，average stay，and pain degree 1 d after operation were compared between two groups，the RLN injury was detected in two groups.Result：The intraoperative blood loss and operation time of the observation group were （11.01±1.26）mL and （56.67±6.03）min，less than （12.44±1.57）mL and（61.82±6.52）min of the control group（t=3.18，2.59，P<0.01）.The volume of drainage（1，2，3 d after operation） and total volume of drainage average of the observation group were remarkably less than those of the control group（t=4.25，7.23，12.62，7.20，P<0.01）.The recovery time and pain score of the observation group were （8.17±0.86）d and（5.17±0.58）scores，lower than （9.05±1.12）d and （6.30±0.68）scores of the control group（t=3.06，5.65，P<0.01），but there was no statistical significance for hospital stays in both groups（t=0.31，P>0.05）.The temporary and permanent injury rate of the RLN of the observation group were 5% and 0，which were obviously lower than 35% and 30% of the control group（ 字2=3.91，5.71，P<0.05）.Conclusion：Exposing the RLN during the complex thyroid surgery can promote patients recovery and protect the RLN against injury.

【Key words】 Expose； Recurrent laryngeal nerve； Complex thyroid surgery

First-authors address：Jiangmen Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.011

复杂甲状腺手术是指甲状腺病灶巨大瘤体≥6 cm（最大直径）或病灶是内生型（CT测得瘤体后缘超过气管食管沟≥0.5 cm）或病灶粘连及侵犯气管食管或手术切除范围大的复杂手术[1]。甲状腺是人体最大的内分泌腺，周围神经、血管分布丰富，起到分泌甲状腺激素、调节机体代谢等功能，故进行复杂甲状腺手术中操作较为困难，易造成周围神经、血管及器官等损伤[2]。喉返神经紧贴于甲状腺侧叶的后方，行甲状腺手术时易致其损伤，喉返神经损伤是甲状腺次全切除术中最严重的并发症之一，导致声音嘶哑、饮水呛咳等并发症，甚者可出现呼吸困难、窒息、死亡[3]。喉返神经损伤也是甲状腺次全切除术中最常见并发症之一，据报道甲状腺切除术导致的喉返神经损伤率为0.3%～9.4%[4]。探寻降低甲状腺手术中喉返神经损伤发生率仍是当前临床面临的医学难题。文献[5]研究显示，在甲状腺手术中可经暴露喉返神经来减少该神经损伤，建议将其列为甲状腺手术的常规操作。然而，在复杂甲状腺手术中对患者给予常规显露喉返神经鲜见报道。本研究观察了复杂甲状腺手术中常规显露喉返神经在术中、术后的影响，尤其分析了其对喉返神经损伤的防止作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2017年2月于本院行甲状腺切除术的患者共40例，纳入标准：（1）符合复杂甲状腺手术指征；（2）年龄18～50岁，男女不限；（3）无心、肝、肾等脏器严重功能障碍；（4）患者自愿接受喉返神经常规显露，且签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）精神病史者；（3）预计存活<3个月者；（4）病灶已侵犯喉返神经者；（5）并发严重糖尿病、高血压、凝血功能障碍者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组20例。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组：对患者实施常规全身麻醉，切开颈白线上至甲状腺软骨、下至胸骨上窝，完全暴露甲状腺；先游离上极及结扎甲状腺上血管，再分离外侧切断结扎存在的甲状腺中静脉；再游离甲状腺下极，结扎下静脉的分支，从甲状腺被膜中仔细分离甲状旁腺，注意保護血供；切断甲状腺峡部、甲状腺悬韧带，保留甲状腺背侧且行次全切，对喉返神经不进行解剖。（2）观察组：对患者实施常规全麻，与对照组相同方法暴露甲状腺和进行血管分离、结扎以及分离甲状旁腺；再将腺体掀向中线位置，在甲状腺下动脉至Berry韧带间探寻并显露喉返神经，然后沿其走行解剖至喉部，确认喉返神经后，在靠近腺体处将甲状腺下动脉结扎，将患侧腺叶及连接的峡部全切除，于甲状腺床局部放置一硅胶引流管，经伤口引出。

1.3 观察指标与评价标准 （1）两组患者术中出血量、手术时间。（2）两组术后引流量：观察两组术后1、2、3 d引流量及总引流量。（3）两组术后恢复情况：记录两组术后恢复时间、平均住院时间，参照文献[6]疼痛视觉模拟评分（VAS）法评价术后1 d疼痛程度。（4）两组喉返神经损伤率比较，喉返神经损伤评价标准：喉返神经暂时损伤为术后患者出现声嘶、发音困难或经纤维喉镜检查证实为声带固定，随访半年声带位置和活动恢复正常；永久性喉返神经损伤为术后半年内声嘶症状持续存在或声带位置及活动未见恢复。

1.4 统计学处理 用SPSS 19.0统计学软件分析本组治疗，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组：男6例，女14例；年龄25～30岁，平均（27.15±4.04）岁；疾病类型：巨大甲状腺肿9例（最大直径为7～12 cm），甲状腺再次手术患者5例，甲状腺癌合并颈部淋巴结转移6例。观察组：男5例，女15例；年龄22～31岁，平均（27.34±4.09）岁；疾病类型：巨大甲状腺肿8例（最大直径为6～11 cm），甲状腺再次手术患者6例，甲状腺癌合并颈部淋巴结转移6例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者术中出血量和手术时间比较 观察组患者的术中出血量和手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.3 两组患者术后引流量比较 观察组患者在术后1、2、3 d及总引流量均明显少于对照组同期，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组患者的术后恢复时间、疼痛评分方面均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组喉返神经损伤率比较 观察组患者的暂时性和永久性喉后返神经损伤率分别为5%和0，均低于对照组的35%和30%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

甲状腺结节严重影响患者日常生活以及生命健康[7-9]，喉返神经的特殊位置、解剖结构使其损伤成为甲状腺手术最为常见的并发症之一。喉返神经与甲状腺体后膜紧贴，术中对腺体操作时易伤及喉返神经。喉返神经与血管伴行，在甲状腺术中行结扎血管时常因手术视野模糊连同喉返神经一同被结扎。同时，对后方喉返神经显露过程中，也可能因过度牵拉等损伤到喉返神经[10]。文献[11]报道在甲状腺肿瘤（65例）切除术中，探测喉返神经损伤类型发现瘢痕粘连压迫、结扎损伤和断离分别占9%、43%和48%。文献[5]研究显示，虽然暴露喉返神经操作中需时间稍长，两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），统计分析发现暴露喉返神经患者在甲状腺手术中该神经的损伤率为1.01%，且均属暂时性损伤，而未暴露组患者的喉返神经损伤率为2.91%，其中永久性损伤率为0.97%，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此，有研究认为甲状腺手术中采用小切口暴露喉返神经对喉返神经损伤起到有效防止作用[12]。

复杂甲状腺手术包括巨大甲状腺手术、复发甲状腺手术及胸骨后甲状腺手术，对于复杂甲状腺手术更需微创操作，如切口小、操作轻柔、术中综合无血技术及引流的合理等，伴随甲状腺手术的难度增加喉返神经损伤率会上升[13]。文献[14]报道在甲状腺术中进行神经监测，可明显缩短手术所需时间，减少喉返神经受损概率，且手术的安全系数提高。在本研究中，观察组患者术中出血量和手术时间均明显少于对照组（P<0.01），说明了常规显露喉返神经对复杂甲状腺手术患者更有利于手术操作。观察组患者术后1、2、3 d及总引流量均明显少于对照组同期，且观察组患者的术后恢复时间、疼痛评分方面均明显低于对照组（P<0.01），说明了常规显露喉返神经利于复杂甲状腺手术患者预后。观察组患者的暂时性和永久性喉后返神经损伤率分别为5%和0，均低于对照组的35%和30%（P<0.05），提示了常规显露喉返神经对复杂甲状腺手术患者在喉返神经损伤方面防止效果明显。

在本研究观察组中，20例手术患者中有1例出现暂时性喉返神经损伤，分析其原因为喉返神经的变异和异位。在手术时认识不充分，过分牵拉喉返神经可能导致损伤；在甲状腺手术过程中分离过多可能损伤了营养神经的血管网；甲状腺术后的水肿、淤血及组织肿胀等压迫到喉返神经被等[15-16]。临床建议在甲状腺手术过程中需注意的问题：第一，认为避免喉返神经损伤的最好办法是在首次手术时全部将甲状腺切除[17]。第二，甲状腺周围的颈前肌群与气管粘连紧密，正常解剖层次消失，应从气管侧方逐步分离肌层进入，对腺体切除所致出血易止血。第三，保留后方被膜组织，可最大程度上保留甲状旁腺组织，由于既往手术可能伴有甲状旁腺损伤，在严重粘连情况下是防止损伤的最好方法。本组1例患者出现术后甲喉返神经损伤，追踪6个月后得到恢复，考虑可能由于二次手术甲状腺切除所致。

根据笔者多年临床经验并结合文献报道，对甲状腺手术中减少喉返神经损伤建议：（1）掌握喉返神经与甲状腺的位置关系以及其他解剖学变异。如先明确喉返神经的走向，在甲状腺次全切除时可不全程显露喉返神经，以免过度暴露引起水肿或缺血；对存在喉返神经可疑损伤者，应全程解剖显露神经，及时给予必要的损伤修复；在常规位置未见喉返神经时，应注意是否喉返神经发生了变异等。（2）由于甲状腺的过度牵拉会连带喉返神经，建议沿腺体寻找，在喉返神经与甲状腺病变组织发生紧密粘连时，应保留少量甲状腺病变组织以免损伤神经，除非甲状腺病变组织怀疑或已证实为恶性肿瘤[18-20]。（3）对术中有出血患者可暂时性压迫止血，分析出血与喉返神经的关系，在排除喉返神经区域出血后用钳夹止血。

综上所述，随着甲状腺相关疾病发生率的增高，甲状腺手术量显著增加，目前多数病变指南推荐行甲状腺次全、近全或全切除术来减少二次手术发生率，但复杂甲状腺手术在一定程度上可增加喉返神经损伤率。在本研究中，常规显露喉返神经对复杂甲状腺手术患者，可改善术中、术后手术相关指征，减少暂时性和永久性喉后返神经损伤，值得临床借鉴。

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（收稿日期：2017-09-19） （本文编辑：张爽）