儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素研究

张 叶(深圳市儿童医院口腔科，广东 深圳 518026)

牙外伤是仅次于龋齿的儿童牙齿缺失的第二大原因。恒牙萌出多在6～12岁，故儿童恒牙属于年轻恒牙[1]，其状况会对牙齿日后的生长发育产生巨大的影响[2]。儿童心理发育不成熟，活动性强，易发生摔倒、碰撞，牙外伤发生几率较高。牙外伤包括牙体损伤、牙髓损伤及牙周组织损伤，其中牙髓损伤存在于绝大多数牙外伤中，是评估牙外伤预后的重要指标[3]。儿童恒牙由于处于生长发育期，其病情远比成人复杂，故而准确评估牙髓状态，有利于对患者的预后做出及时准确的判断，制定合理的治疗方案[4]。本研究拟探讨儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院于2014年6月～2016年6月收治的恒牙外伤患儿248例(272颗患牙)，其中男157例(175颗患牙)，女91例(97颗患牙)，年龄6～13岁，平均年龄(10.14±2.37)岁；病程2 h～ 10 d，平均病程(1.4±0.5)d；损伤类型：脱出性损伤61颗，包括1级16颗、2级27颗、3级18颗；冠折211颗，包括Ⅰ型35颗、Ⅱ型60颗，Ⅲ型63颗、Ⅳ型53颗。纳入标准：患儿符合恒牙外伤的诊断标准；牙根尖孔未闭合；随访满1年。排除标准：合并口腔炎性反应；合并严重免疫系统或血液系统疾病；合并肿瘤等能导致全身炎性反应的疾病；伴有其他治疗禁忌证。

1.2治疗方法：根据患牙损伤程度给予不同治疗，冠折Ⅰ型损伤仅限于牙釉质，仅给予调牙治疗；Ⅱ型虽有牙本质损伤但未暴露牙髓，给予脱敏治疗或间接盖髓治疗；Ⅲ型有牙髓暴露，给予直接盖髓治疗或活髓切断术治疗；Ⅳ型患者合并有根尖周疾病或牙髓炎，先予以根管治疗术，3个月后再复查，牙髓状况较好者予以进一步修复。1、2级脱出性损伤为不完全脱出，给予清理、复位处理，使用树脂夹板固定；3级为全脱出，局部清理后，给予牙槽骨复位及牙齿再植[5]。

1.3评估牙髓预后：治疗后随访一年，评估牙髓预后[6]：X线片结果正常，牙齿无松动、扣痛，牙龈形态、色泽、温度正常；钙化：X线片结果显示髓腔及根管狭窄，牙冠变黄；坏死：X线牙片结果异常，牙齿松动、疼痛，牙髓感觉消失，牙龈红肿或出现瘘管。总存活率=(存活+钙化)÷总例数×100%。

2 结果

2.1患者牙髓预后情况：本组患者牙髓总存活206颗，总存活率为75.74%，其中牙髓钙化有11颗，占4.04%；牙髓坏死66颗，坏死率为24.26%。

2.2牙髓预后影响因素的单因素分析：牙髓预后影响因素比较显示，温度试验、损伤类型(包括脱出性损伤和冠折各自的分型)、牙周组织损伤、初诊叩痛与牙髓预后相关(P<0.05)，详见表1。

表1牙髓预后影响因素的单因素分析

因素颗数牙髓坏死牙髓总存活t/χ2/Z值P值年龄(x±s，岁)2721019±2411012±23302110833性别[例(%)] 男17545(257)130(743)05610454 女9721(216)76(784)初诊叩痛[例(%)] 阳性16953(314)116(686)12229<0001 阴性10313(126)90(874)温度试验[例(%)] 阳性7211(153)61(847)43030038 阴性20055(275)145(725)就诊时间[例(%)] ≤6h14938(255)111(745)-04930622 6～48h7517(227)58(773) >48h4811(229)37(771)损伤类型[例(%)] 脱出性6123(377)38(623)77300005 冠折21143(204)168(796)脱出性损伤类型[例(%)] 1级164(250)12(750)-22010027 2级278(296)19(704) 3级1811(611)7(389)冠折类型[例(%)] Ⅰ型351(29)34(971)-4968<0001 Ⅱ型603(50)57(950) Ⅲ型6320(317)43(683) Ⅳ型5319(358)34(642)牙周组织损伤[例(%)] 无532(38)51(962)-5890<0001 轻微707(100)63(900) 严重14957(383)92(617)

表2牙髓坏死的多因素分析

影响因素βSEWaldOR95%CIP值初诊叩痛041301469032151211362013<00013级脱出性损伤0242012342981274100116210031冠折Ⅲ、Ⅳ型0770033583412159112041630002牙周组织损伤0941040188792563116856250001

2.3牙髓坏死的多因素分析：将单因素分析中提示与牙髓预后相关的因素纳入多因素分析，结果显示初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

由于儿童牙齿处于生长阶段，抵抗伤害的能力较低，加之儿童心智不成熟，爱玩好动，缺乏自我保护意识，常会在活动中发生摔倒、碰撞，导致恒牙受伤[7]。本研究根据患儿症状及相关检查，结合患儿牙髓、牙体、牙龈具体损伤情况，对患儿实行对应治疗，冠折患儿根据有无牙体牙髓损伤有针对性地选择调牙、脱敏、间接盖髓、直接盖髓、活髓切断术及根管治疗术等方式，脱出性损伤患儿根据脱出是否完全，选择给予树脂夹板固定或牙槽骨复位、牙齿再植等治疗方式，以避免患儿牙髓收到细菌等外界刺激，尽量确保活髓，使患牙治疗后可保留正常生长发育能力[8]。既往研究表明，儿童恒牙外伤后3个月～1年是牙髓坏死的主要发生时段，因此本研究选择随访时间满1年的患者，以评价其牙髓预后。本研究结果显示，针对性治疗1年后，患者牙髓总存活206颗，总存活率为75.74%，与既往报道[9-10]结果相近，表明本研究对儿童恒牙外伤采取的治疗措施切实有效。存活患牙中牙髓钙化有11颗，占4.04%，由于钙化患牙本质上也是存活患牙，故而在影响因素分析中划分为存活患牙。

单因素分析显示，患者年龄、性别、就诊时间不影响牙髓预后，而初诊叩痛、温度试验、损伤类型(包括脱出性损伤和冠折各自的分型)、牙周组织损伤与牙髓预后相关(P<0.05)。而在多因素分析中排除了温度试验和损伤类型，而认为初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素(P<0.05)。有研究[11]认为，损伤类型是影响患者牙髓预后的重要因素，脱出性损伤比冠折更容易引起牙髓坏死。但本研究显示，牙髓预后与是否是脱出性损伤无关，而是取决于牙髓暴露和损伤程度，既往研究[12]已证明，牙髓暴露并不是导致牙髓坏死的直接原因，但牙髓暴露后受到细菌等外界物质的刺激，导致牙髓发生炎性反应，会造成牙髓发生坏死。Ⅲ型冠折有牙髓暴露，Ⅳ型冠折合并有根尖周疾病或牙髓炎，更易受到细菌侵袭。3级脱出性损伤为全脱出或挫入性移位，这两种损伤类型都有很大可能会对血管造成压迫或牵拉，导致牙髓血运障碍，有研究[13]显示，血运障碍是除炎症刺激外造成牙髓坏死的另一个重要原因。

除此之外，牙髓坏死还与初诊叩痛和温度试验有关，但只有初诊叩痛是独立危险因素。血管牵拉是导致初诊叩痛的主要原因，故而初诊叩痛患者血运障碍可能性高，易发生牙髓坏死。而患牙温度试验阳性，可能与患牙在受损害后暂时出现的牙髓休克状态有关，不一定会发生牙髓坏死[14]。最后，本研究结果显示牙周组织损伤也是坏死的独立危险因素，与既往研究[15]一致，可能与牙周组织损伤导致炎性反应的发生和破坏了牙齿血运有关。

综上所述，得到针对性治疗的儿童恒牙受伤后牙髓预后较好，但初诊叩痛、3级脱出性损伤、牙周组织损伤和冠折Ⅲ、Ⅳ型均是患者牙髓坏死的独立危险因素，临床上要予以重视，期待对其进行进一步研究。

4 参考文献

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[12] 秦 满.儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及其影响因素[J].中国实用口腔科杂志，2012，5(9):517.

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