胫骨高位截骨联合关节镜下清理术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎疗效观察

赵自彪，王 博，段军富，李云靖，付军振，张红敏

(1.鹤壁市人民医院骨一科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市淇滨区人民检察院，河南 鹤壁 458030)

骨性关节炎是关节软骨退变引起的一种关节疾病，膝关节骨性关节炎约占全身骨性关节炎的31.0%，且发病率与患者年龄呈正相关，女性发病率高于男性[1]。膝内翻继发膝关节骨性关节炎时最早出现症状的是膝关节内侧间室，随之产生髌骨与股骨髁之间的摩擦感和疼痛，常出现关节肿胀，局部皮肤温度升高，这种病理变化是由膝关节的应力分布不均衡造成，随着病情加重，可出现韧带、关节囊纤维层和滑膜层张力不均衡、关节软骨退变加重、关节间隙狭窄、关节失稳等[2]。因此，调整下肢力线、纠正膝关节应力集中状态是治疗因膝内翻所致的膝关节骨性关节炎的根本。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)被认为是膝内翻并发膝关节内侧单间室骨性关节炎最有价值的保膝治疗方法[3]。本研究旨在探讨HTO联合关节镜下清理术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年5月至2017年11月鹤壁市人民医院收治的膝关节内侧单间室骨性关节炎患者18例(共18膝)，男3例，女15例；年龄 52～68(57.42±4.91)岁；膝关节内翻畸形8°～15°，伸直受限角度<15°；关节内游离体4例，股骨内侧髁骨赘8例，髁间窝狭窄6例，前交叉韧带损伤1例，盘状半月板1例，内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤3例。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2术前截骨角度设计采用DUGALE等[4]的方法计算截骨角度，通过胫骨平台冠状面外侧62%～66%区域，从股骨头中点和膝关节力线点画1条直线，从胫距关节中点和膝关节力线点做一连线，2条线交叉形成的夹角度数，即为需要矫正的角度数。

1.3手术方法所有患者采用连续硬膜外麻醉，患者平卧位，大腿根部绑缚电动气囊止血带。先行HTO，再行关节镜下膝关节清理。(1)HTO：取小腿内侧近端直形切口，长约6 cm，切开皮肤、皮下组织，倒“L”型切开骨膜，分离骨膜至胫骨后侧，保留半月板横韧带，使用骨刀、咬骨钳去除胫骨内后侧及股骨内侧髁增生骨赘，修整骨面使其平整，使用保护板保护后侧血管及神经组织，距离平台下约4.0 cm斜向腓骨头上方截骨，距离胫骨外侧平台约 1.0 cm，内侧骨皮质作为合页点不完全截断，胫骨后倾角度理想(约7°)，按照术前测量角度进行内侧撑开，植入同种异体松质骨条，矫正内翻畸形。距离胫骨关节面5～10 mm放置Tomofix胫骨近端锁定钢板(上海盛洪科贸有限公司)固定胫骨截骨近端，截骨近端及远端分别拧入4枚锁定螺钉。术中C型臂透视下确定截骨角度良好，膝内翻矫形满意，力线杆通过胫骨平台中外部62.5%处，钢板固定位置良好，螺钉长度合适；缝合胫骨骨膜，关闭关节囊。(2)关节镜下清理术：关节镜取髌前内、外侧入路，外侧进镜，内侧切口处进器械。先行关节镜探查，观察关节内病变程度；彻底清除股骨内侧髁骨赘，修复骨面使其平整；然后，清理炎性增生滑膜及髌下部分变性脂肪垫，内侧半月板后角缝合、修复、固定，内外侧半月板成形，修整剥脱软骨，取出游离体，髁间窝扩大成形，软骨下骨微骨折处理；最后，关节镜下探查清理彻底，且确认外侧间隙软骨正常，关节腔放置负压引流管，逐层缝合，关闭切口。

1.4术后处理及康复术后给予抗生素36～48 h预防感染，抗血栓治疗35 d；术后当天患肢抬高，即刻让患者行踝泵运动功能锻炼；根据患者体质术后1～2 d行床上直腿抬高及股四头肌力量锻炼，3～4 d 行膝关节伸屈功能锻炼，7～14 d扶双拐下床脚尖部分负重功能锻炼；8周后去双拐完全负重，复查X线片观察骨质愈合情况。

1.5疗效评价指标(1)手术时间、截骨厚度以及截骨愈合时间。(2)影像学评价指标：分别于术前及术后1 a进行膝关节X线片检查，测量股胫角、下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置、髁间窝指数及胫骨平台后倾角。(3)伸膝受限角度：分别于术前及术后1 a测量伸膝受限角度，过伸角度采用负数表示，伸直受限角度采用正数表示。(4)膝关节Lysholm评分：膝关节Lysholm评分评价内容包括交锁、疼痛、肿胀、不稳定、活动受限等，重点是对膝关节的功能进行评价。(5)疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评分：VAS评分总分为10分，分数越高代表疼痛程度越高。(6)并发症：记录患者术中及术后1 a内并发症。

2 结果

2.1手术时间、截骨厚度及截骨愈合时间18例患者的手术时间为1.4～2.2(1.68±0.34)h，截骨厚度为14～19(15.49±2.72)mm，截骨愈合时间为3～8(3.42±0.41)个月。

2.2术前与术后1a患者股胫角、机械轴经胫骨平台的相对位置、胫骨平台后倾角及髁间窝指数比较结果见表1。术后1 a患者股胫角显著小于术前，下肢机械轴经胫骨平台的相对位置和髁间窝指数显著大于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；但术后1 a时胫骨平台后倾角与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1膝关节内侧单间室骨性关节炎患者手术前后股胫角、下肢机械轴经胫骨平台的相对位置、胫骨平台后倾角及髁间窝指数比较

时间n股胫角/°下肢机械轴经胫骨平台的相对位置/%胫骨平台后倾角/°髁间窝指数术前18182.17±1.2317.38±5.057.79±2.050.220±0.006术后1a18169.72±1.4259.08±3.237.84±1.870.274±0.008t18.72929.8690.54214.826P<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3术前与术后1a患者膝关节屈曲畸形角度、Lysholm评分及疼痛VAS评分比较结果见表2。术后1 a患者膝关节屈曲畸形角度和疼痛VAS评分显著低于术前，Lysholm评分显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；

表2膝关节内侧单间室骨性关节炎患者手术前后膝关节屈曲畸形角度、Lysholm评分及疼痛VAS评分比较

时间n屈曲畸形角度/°Lysholm评分疼痛VAS评分术前1811.12±3.0850.68±6.466.51±1.26术后1a181.38±1.3575.69±7.382.49±0.94t19.58623.45310.355P<0.05<0.05<0.05

2.4并发症情况18例患者手术过程中和术后均未发生血管和神经损伤、下肢深静脉血栓、胫骨平台骨折、胫骨外侧皮质骨折、固定失败、矫正角度丢失、截骨延迟愈合或不愈合、膝关节不稳定等。1例患者于术后7 d发现轻微切口浅表感染，经换药、抗感染治疗后愈合。

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势的日益加重，膝关节骨性关节炎发病率逐渐升高，膝关节内侧单间室骨性关节炎是常见的类型之一[5]。膝关节骨性关节炎常伴有膝内翻畸形，并产生关节内的持重应力分布改变，导致力线不平衡，继而加速膝关节炎的病变，症状加剧。HTO是通过胫骨近端高位截骨治疗膝关节骨性关节炎，矫正下肢力线是HTO治疗膝关节骨性关节炎的基本原理[6]。

HTO的手术要点包括3个方面，即两平衡、双平面截骨与内固定的选择。HTO的两平衡包括力线平衡和软组织平衡，由于膝内翻患者症状多为内侧间室疼痛，增生骨赘使内侧副韧带紧张，造成内侧间隙变窄、压力增高而引起疼痛症状[7]；术中可去除股骨内侧髁及胫骨平台内侧缘的骨赘，充分松解内侧副韧带及相邻软组织，改变内侧间隙，缓解内侧压力，既可以减少截骨撑开角度，又使截骨后下肢力线外移至Fujisawa点更充分、更准确，兼顾下肢力线平衡与软组织平衡。双平面截骨包括横行截骨和上行截骨，截骨的选择是根据膝内翻角度及截骨需要矫正角度综合评估。内固定的选择直接影响临床结果，有文献报道，选择门型钉的HTO患者，随访 7.5 a 时满意度约60.0%；选择角钢板的HTO患者，随访8.4 a时满意度约61.10%；选择Tomofix锁定钢板的患者，随访6.5 a时满意度高达98.50%[8]。因此，HTO中选择Tomofix锁定钢板内固定临床疗效更好。

随着关节镜技术的发展，HTO联合关节镜清理术被广泛应用于膝关节内侧单间室骨性关节炎的治疗。关节镜下清理术可以清除关节内的致痛因子，去除关节内有炎性反应的滑膜和即将剥脱的软骨，摘除关节内游离体，磨除增生的骨赘，清除部分髌下脂肪垫，修整或者切除损伤的半月板，缓解症状；髁间窝成形术既可以减轻症状，又可以改善膝关节伸屈活动度；对裸露变性的软骨下骨进行微骨折处理，有利于新的纤维软骨组织修复。本研究结果显示，术后1 a患者股胫角显著小于术前，机械轴经胫骨平台的相对位置和髁间窝指数显著大于术前；术后1 a患者膝关节屈曲畸形角度和疼痛VAS评分显著低于术前，Lysholm评分显著高于术前；且18例患者手术过程中和术后均未发生严重并发症。作者认为，HTO联合关节镜清理术治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎具有以下优势：(1)手术操作部位位于畸形最明显、且靠近关节畸形部位，更容易矫正畸形；(2)截骨部位为松质骨区，截骨后无论是否植骨，均容易愈合，降低了骨延迟愈合与不愈合的概率；(3)关节镜下清理及HTO将治疗关节内病损及改善膝关节负重力线2种手术一次性完成，减轻了患者的痛苦及医疗费用；(4)截骨后Tomofix锁定钢板固定牢靠，患者可早期下床进行功能锻炼；(5)保留了膝关节完整的本体感觉及活动度，不影响日常生活和运动，也有利于后期的关节置换术[9]；(6)兼顾下肢力线平衡与软组织平衡，有利于功能恢复。但是，HTO具有一定的适应证，主要适用于存在先天性胫骨干骺端内翻畸形(胫骨内翻角>5°)、外侧间室完好、膝关节活动范围接近正常(手术可矫正10°的屈曲挛缩)、可耐受一定程度的疼痛、存在前交叉韧带或后交叉韧带缺陷、体质量指数<30 kg·m-2的患者[10]。

综上所述，HTO联合关节镜下清理术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎能够显著改善患者的临床症状，矫正膝关节畸形，提高膝关节功能，且并发症少。但是，本研究也存在局限性，诸如样本量较小、随访时间较短等，仍需要后续进行较大样本的对照研究。

参考文献：

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