超声联合弹性成像及促甲状腺激素水平对甲状腺良恶性病变的诊断价值

陶 迅，童清平，杜 欢，陈金锦

0 引 言

近年来甲状腺结节的发病率呈逐渐升高趋势[1]，甲状腺癌的检出率也逐年上升。超声作为甲状腺结节的首选检查手段[2-3]，因其较高的诊断价值及无辐射、便捷等特点，一直广受临床重视。但是由于部分甲状腺良恶性病变的超声表现相近难以区分，使得超声对于甲状腺的诊断具有一定的挑战性。因此本研究旨在通过将弹性成像及促甲状腺激素(thyrotropin，TSH)与超声相结合，探讨其在超声鉴别良恶性甲状腺结节的辅助价值。

1 资料与方法

1.1研究资料回顾性分析2015年3月至2017年3月我院经病理证实的甲状腺结节患者临床资料，排除术前进行过I131治疗及患有其他恶性肿瘤。共计有114例(127个病灶)，其中男21例，女93例，年龄2～82(40.9±12.3)岁，甲状腺结节大小0.5～5.1 cm。所有患者均行超声弹性成像检查及血清TSH检测，并行手术或穿刺组织学/细胞学检查。

1.2 方法

1.2.1实验室检查所有患者均于术前清晨空腹采血，采用免疫化学发光测定技术对TSH进行测定。

1.2.2超声检查超声检查采用日立彩超诊断仪(Hi Vision AVIUS)彩色超声多普勒仪， 5～12 Hz线阵宽频探头，患者取仰卧位，充分暴露颈部。仔细检查并记录甲状腺结节的超声表现，主要包括结节形态、内部结构、边缘、血流特点、有无钙化及钙化类型等特征。综合多项超声表现依据Kwak[4]甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)进行评分。并进行超声弹性成像模式，根据Itoh5分法对其评分。

1.2.3超声联合弹性成像和超声联合血清TSH及弹性成像联合诊断方法超声联合弹性成像方法：当弹性成像评分>3分时，提高一级TI-RADS分级结果，当弹性成像评分≤3分时，相应地降低一级TI-RADS分级结果。超声联合TSH激素水平及弹性成像方法，即当TSH激素水平值高于其诊断最佳临界值且弹性成像评分>3分时，TI-RADS评分结果提高一级，如果TSH激素水平值低于其诊断最佳临界值且弹性成像评分≤3分时，TI-RADS评分结果降低一级，如果两者对于结节评分影响结果不一致时，则维持原TI-RADS评分结果，不予以提高或降低。

1.3统计学分析采用SPSS16.0软件，利用Spearman相关性分析血清TSH水平与甲状腺结节超声特征的关系，并绘制血清TSH诊断甲状腺癌的受试者工作特性(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，分析其预测甲状腺癌的最佳临界值。依据血清激素水平对超声联合弹性成像TI-RADS分级结果进行修正，分别计算单纯超声和超声联合弹性成像和超声联合弹性成像及TSH激素水平诊断甲状腺结节的AUC，并采用Z检验对单纯超声和超声联合弹性成像和超声联合弹性成像及TSH激素水平三者进行比较，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料114例患者共计127个结节，良性病变 95个(结节性甲状腺肿 87个、滤泡性良性肿瘤 5个、慢性淋巴细胞性甲状腺炎3个)，恶性病变32个(乳头状癌31个、未分化癌1个)。不同诊断方法下甲状腺结节TI-RADS分级结果见表1。

表1不同超声方法诊断甲状腺结节TI-RADS分级结果(n)

方法2分3分4a分4b分4c分5分单纯超声03794140超声联合弹性成像3661915213超声联合弹性成像及TSH0345024172

2.2术前血清TSH与甲状腺良恶性结节的相关性单独以血清TSH为诊断指标对甲状腺结节进行评估，其AUC为0.61，因此根据此可预测得出TSH指标对于甲状腺癌的诊断最佳临界值为1.02 μIU/mL，此时的敏感性80.1%，特异性为48.9%。术前血清TSH水平与各超声特征(结节大小、形态、回声、边界)比较发现，仅结节大小与血清TSH之间具有相关性(r=0.258，P<0.05)，见表2。

表2甲状腺结节患者术前血清TSH水平与甲状腺结节大小的关系(n)

结节大小(cm)术前TSH浓度(μIU/mL)≤0 270 28～1．581．59～2．902．91～4．20≥4．21合计<192410161～25461710692～312153030>31432212合计16732972127

2.3单纯超声、超声联合弹性成像和超声联合弹性成像及TSH激素水平诊断甲状腺结节结果比较单纯超声、超声联合弹性成像和超声联合弹性成像及TSH诊断甲状腺结节评分的AUC为0.861、0.968、0.955，见图1。2种联合诊断方法与单纯超声诊断甲状腺结节之间差异均具有统计学意义(Z=3.12、2.97，P<0.05),但两者之间差异并无统计学意义(Z=1.07，P>0.05)。其中超声联合弹性成像诊断甲状腺结节的准确性最高(85.2%)，见表3。

图1 3种方法诊断甲状腺结节ROC曲线

表3不同方法诊断甲状腺结节结果比较(%)

方法敏感性特异性准确性阳性预测率阴性预测率单纯超声87．582．178．262．295．1超声联合弹性成像90 689．585．274．396．6超声联合弹性成像及TSH96．887．482．272．175．0

3 讨 论

自2009年Horvath等[5]依据乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)相应地提出了关于甲状腺结节的影像报告和数据系统(TI-RADS)，人们对于甲状腺结节良恶性超声诊断的讨论一直没有停止。2015年美国甲状腺协会又提出甲状腺结节风险分层概念[6],但Yoon等[7]学者通过对1293个甲状腺结节进行分析认为甲状腺风险分层与TI-RADS在诊断甲状腺结节上均具有较高的诊断价值，但两者之间的差异并无明显统计学意义。因此本研究依旧采用的是TI-RADS分级标准。

弹性成像作为超声诊断的新技术，自诞生以来一直受到学者们的广泛关注。弹性成像主要观察内容为感兴趣区的硬度，通过对于感兴趣区硬度大小的观察，从而来判定病变的良恶性[8]。但由于部分恶性病变本身原因[9]及病变区域大小的选择和检查者之间的差异等影响因素[10]，美国甲状腺协会对于弹性成像的应用仍保持观望态度。但也有学者研究认为不同医师利用弹性成像联合TI-RADS对甲状腺结节的诊断一致性较高，两者之间并没有明显差异[11]。本研究尽量控制这些人为变量，结果显示弹性成像联合TI-RADS对甲状腺癌的诊断敏感性和特异性为90.6%、89.5%，具有较高诊断价值。这与其他学者[12-13]的研究结果相一致。

本研究希望通过加入血清TSH进一步提高对甲状腺癌的诊断准确性。血清TSH作为最常评估甲状腺功能的激素，现阶段认为TSH激素与甲状腺癌的发生具有相关性[14]。Haymart等[15]研究认为在不同水平下的TSH分组中，甲状腺癌患者比例不同，并认为在正常TSH范围内(0.28～4.20 μIU/mL)，甲状腺癌患者所占比例与TSH水平呈正相关。本研究通过利用ROC曲线预测TSH诊断甲状腺癌的最佳临界值为1.02 μIU/mL，AUC为0.61。TSH作为超声联合弹性成像的辅助诊断指标，对于甲状腺癌的诊断敏感性较高(96.8%)，但特异性较差(87.4%)，且诊断准确性低于超声联合弹性成像。TSH的引入对于超声诊断甲状腺恶性病变可能存在一定价值，但常规超声对于良性结节的诊断误差较大。本研究中出现3例淋巴细胞甲状腺炎病变，3例中2例误诊为恶性病变，1例诊断准确。3例病变弹性成像评分均为4分，且3例血清TSH水平均低于诊断甲状腺癌的截断值。因此利用弹性成像在淋巴细胞甲状腺炎的诊断上可能存在误差。这可能是由于局限性淋巴细胞甲状腺炎本身由淋巴细胞大量浸润，导致大量滤泡的破坏和纤维化的形成，因此病灶的硬度会有所增高[16]。本研究中3例血清TSH水平均不高于诊断截断值，血清TSH水平会随着淋巴细胞甲状腺炎的病程发展而发生变化的，随着病程的进展，病程晚期甲状腺功能会发生减低，相应的TSH水平增高。因此对于淋巴细胞甲状腺炎的诊断可能需要对于常规超声表现和其他激素水平进一步研究，

采用TI-RADS联合弹性成像对甲状腺病变进行良恶性的判定，具有良好的前景。但对于淋巴细胞性甲状腺炎病变的诊断弹性成像多出现误诊，血清TSH的引入并没有提高超声诊断甲状腺良恶性病变的准确率。对于淋巴细胞性甲状腺炎的诊断可能还需依靠常规超声表现来进行诊断。本研究样本量较少，后期需加大样本量做进一步研究。

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