胸腔积液脱落细胞学检查与血清、胸腔积液肿瘤标志物水平CEA、CYFRA21-1、CA125相关性探讨

陈晓婷 余晓红 蔡明雅 张春发

恶性肿瘤患者晚期常发生多部位转移并侵犯浆膜形成恶性积液，低蛋白血症、肿瘤压迫使淋巴回流障碍、感染等其他因素也可导致浆膜腔积液的产生。脱落细胞学检查对明确积液的性质至关重要，直接影响临床分期及治疗。随着浆膜腔积液细胞学检查在检验专业的重视与发展，恶性积液的诊断率日益提高。但我们也注意到当肿瘤细胞未脱落、脱落少或在积液中失去原有的形态特征时，细胞学检查不可避免地会出现漏诊。检测患者血清、胸腔积液的肿瘤标志物水平对肿瘤的辅助诊断、疗效、预后评价有重要价值。为了分析探究细胞学检出恶性细胞组与未检出恶性细胞组肿瘤标志物水平之间存在的相关性，以期进一步提高恶性肿瘤及是否出现浆膜转移的检出率，我们回顾了54例恶性肿瘤患者的相关临床资料。

1 资料和方法

1.1 一般资料

福建省晋江市医院2016年1月—2017年12月期间住院患者送检浆膜腔积液标本180份，选择经病理、手术和（或）临床诊断为恶性肿瘤并发胸腔积液54例。其中检出恶性细胞组43例，男25例，女18例，年龄35～87岁；未检出恶性细胞11例，男7例，女4例，年龄43～75岁。恶性组包含肺腺癌30例，肺鳞癌4例，卵巢腺癌3例，宫颈鳞癌1例，乳腺癌1例，甲状腺癌1例，口腔鳞癌1例，未定型癌2例。

1.2 方法

（1）取10ml胸腔积液于一次性锥形底刻度离心管中，RCF400×g离心10分钟，离心后倾倒或吸去上清液，取沉淀少许推片，制作2张有尾薄片、2张无尾薄片、2张无尾厚片，室温下自然干燥，瑞氏-姬姆萨复合染液染色后镜检。标本放置时间不宜超过2小时，若为易凝固标本，可加适量EDTA-K2抗凝。由有经验的检验人员先用低倍镜观察全片，再用油镜鉴定细胞性质并分类计数200个有核细胞。

（2）采集同时期患者空腹静脉血和胸腔积液，以电化学发光免疫分析法 （ECLIA）测定癌胚抗原（CEA）（＜5.5 ng/ml）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）（＜3.3 ng/ml）、糖类抗原125（CA125）（＜35 U/ml）。仪器为罗氏cobas e601，采用原装配套试剂，严格按照说明书进行操作。

1.3 统计学方法

用SPSS 13.0统计软件分析。两组间比较采用两独立的Wilcoxon W秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤标志物水平结果

检出恶性细胞组血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平与胸腔积液比较有显著差异（P＜0.01）；未检出恶性细胞组血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平与胸腔积液比较无显著性差异（P＞0.05）；检出恶性细胞组胸腔积液CEA、CYFRA21-1和CA125水平与未检出恶性细胞组比较有显著性差异（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者胸腔积液与血清肿瘤标志物中位数比值

见表2。

3 讨论

临床资料证实，恶性胸腹水通常是恶性肿瘤浆膜侵犯的第一个体征。以胸腔积液为首发症状或首发伴随症状，细胞学检出恶性细胞后并最终于我院确诊为恶性肿瘤伴浆膜侵犯的共31/43例占比72%，高于Garrison等报道的52%恶性肿瘤患者在原发癌诊断时已有明显浆膜腔积液[1]，考虑原因可能为部分基层地区患者就诊时间较迟。余12/43例为外院诊断恶性肿瘤后于我院细胞学检出恶性细胞，经临床确诊为恶性肿瘤伴浆膜侵犯。以上确诊病例均已发生转移并胸膜侵犯，其中3例并发心包积液经影像学诊断由中央型肺癌直接侵犯心包膜所致，1例卵巢癌患者同时并发胸膜和脑膜转移，故43例检出恶性细胞组患者共查见47例浆膜积液阳性标本，占所有送检标本26.1%，略高于文献报导[2]，考虑本实验室开展脱落细胞学检查时间较短，临床还未形成常规性送检，检出率增高可能与选择性送检相关。本恶性组确诊为腺癌的共35/43例，肺腺癌30例，占比81%与卢青霞等[2]、韩常友等[3]报道一致。肺鳞癌来源于支气管上皮细胞鳞状化生，多发生于较大的支气管，随着瘤体增大而易阻塞管腔影响癌细胞脱落进入胸腔积液，而腺癌常发生在肺的周边近胸膜处，肿瘤易侵犯隔膜，癌细胞易脱落进入胸腔积液。故肺腺癌发病率虽然比肺鳞癌和肺未分化癌低，但在胸腔积液中检出的肺癌细胞，大多为肺腺癌细胞[4]。

表2 两组患者胸腔积液与血清肿瘤标志物中位数比值

肿瘤标志物是肿癌组织或细胞恶变或生长时，癌基因或抑癌基因或其他相关基因及产物异常表达，产生的抗原或生物活性物质。通过检测机体血清和体液中肿瘤标志物，在一定程度上能反映肿瘤细胞的生物学特性、了解肿瘤的状态[5]。即恶性肿瘤复发、转移时肿瘤标志物应该升高，恶性细胞侵犯浆膜后释放大量肿瘤标志物，积液中这类物质的水平会早于血清升高并且由于浆膜腔的封闭性，不易进入血液循环，所以积液中的肿瘤标志物水平以及比较两者的差异，可以作为判断是否有浆膜侵犯的指标。本组资料中查见恶性细胞组胸腔积液与血清CEA、CYFRA21-1和CA125的中位数比值分别为39.33、58.97和4.52，与颜卫山[6]胸腔积液肿瘤标志物高于正常且T/S值(胸腔积液/血清)大于1.38，是诊断恶性积液的重要指标之一的研究一致。CEA是目前最常用可靠的肿瘤标志物之一，在正常人血清中含量极微，对肺癌诊断的敏感度和特异度较高且升高程度在腺癌更明显，与临床分型有一定关系[7]。本组数据中CEA的T/S值从1.54-500.3不等，其中5例比值＜2，分别来自4例鳞癌和1例腺癌。该例腺癌细胞学恶性特征明显，病理诊断为腺癌，但T/S=9.6/6.0=1.54，原因考虑为该肿瘤为不（低）分泌型。有报道称肺癌的病理学特征不是单一成分，鳞癌中混合有腺癌，NSCLC中可能存在小细胞成份[8]。可见，肿瘤标志物影响因素颇多，且不仅在癌变时产生，部分良性病变也会产生。因此,肿瘤标志物的联合检测对提高肿瘤的正确诊断率显得尤为重要。CYFRA21-1目前被认为检测肺鳞癌的首选指标，主要存在于单层和复层上皮肿瘤细胞的胞质中，其在肺癌与肺部良性疾病（肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病等）之间鉴别有较高价值。肺部有不明阴影病灶，CYFRA21-1检测水平＞30 ng/ml，高度提示肺癌可能，并且在疾病发展过程中，其变化常早于临床症状和影像学检查[9]。本组统计可见未查见恶性细胞组CYFRA21-1高于血清水平，由于正常间皮也可分泌CYFRA21-1，故轻度升高无特别意义。CA125是可被单克隆抗体（McAb） OC125结合的一种糖蛋白，是卵巢恶性肿瘤辅助诊断及判断疗效的良好指标，正常的呼吸道黏膜柱状上皮细胞和腺体可分泌，亦作为肺癌的肿瘤标志物。CA125在良恶性胸腔积液间水平重叠较多，相比CEA、CYFRA21-1，尽管敏感性高，但特异性较差。本组数据显示，在血清和胸腔积液中联合检测CEA、CYFRA21-1和CA125，与细胞学查见恶性细胞组存在良好的相关性，与文献报道CEA+ CYFRA21-1 +CA125的正确诊断指数最高[10]一致，必要时采用T/S比值有助于积液性质的诊断。

综上所述，浆膜腔积液细胞学检查方法简便、快捷、检出率高，注重形态学诊断，着重开展浆膜腔积液细胞学检查，常规性送检将对临床良恶性疾病的诊断发挥更重要作用[11-12]。在血清和胸腔积液中联合检测多项肿瘤标志物和T/S比值有助于积液性质的诊断[13-15]，对提高肿瘤的诊断、分期、治疗起着重要作用。

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