浅谈低视力辅助器具——眼镜的适配方法

文/叶盛

1 低视力的概述

我国对低视力及盲的分级基本与WHO相同。

一级盲 <0.02～光感，或视野半径<5°二级盲 <0.05～0.02，或视野半径<10°低视力 一级低视力 <0.1～0.05二级低视力 <0.3～0.1类别 级别 最佳矫正视力盲

注：

（1）盲或低视力均是针对双眼而言。若双眼视力不同，则以视力较好的一只眼为准。如仅有单眼为盲或低视力，而另一眼视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范畴；

（2）最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力为准；

（3）视野半径<10°者，不论其视力如何均属于盲。

2 低视力辅助器具概述

低视力辅助器具以助视器为主，助视器分为2大类：光学助视器和非光学助视器。光学助视器又分为远用和近用两种，可以是凸透镜、三棱镜或者平面镜。凸透镜对目标可以产生放大作用，放大程度取决于该透镜的屈光力；平面镜或三棱镜可以改变目标在视网膜上的成像位置。没有一种助视器能够取代正常眼球的全部功能，低视力患者因工作、生活以及学习中有不同的要求，常常需要1种以上的助视器。

眼镜是低视力辅助工具的一种，利用和发挥低视力患者的残余视力功能，能够使其获得一定的生活自理能力和阅读能力，并且能够使生活质量获得一定程度的改善。

3 验光方法及相关检查

验光是检查光线入射眼球后的聚集情况，它以正视眼球状态为标准，测出受检眼与正视眼间聚集差异的程度。

a．增强功能，能够有效利用低视力患者的残余视力；

b．美观，改善低视力患者的外观，尤其应用于单眼为义眼的患者；

c．防护，外界的环境因素会损害低视力患者的残余视力和残余视野，在其进行户外活动时要增加相应的防护措施。

4 验光

4.1 询问病史

了解患者视力下降的时间、起因及治疗经过，并了解病人就诊的目的、要求。对儿童患者需特别询问其母亲孕期的健康状况、分娩情况、新生儿期是否有全身病及先天性、遗传性眼病的家族史。

4.2 观察患者的整体外貌

观察患者的衣着是否整洁、修饰是否得当，这些细节能反映患者的相对视力和自尊心理。

4.3 了解眼部情况

4.3.1 了解眼睛视力情况

a．眼睛视力如何、视力低下持续的时间、医生的诊断；

b．已经接受了哪些药物治疗？是否接受手术？何时手术？

c．什么时候发现眼睛视力受到了影响？

d．白天、晚上有哪些不适状况？

e．什么情况下视力变好？什么情况下视力变差？

f．是否可以自主活动（活动能力）？

g．光耐受（眩目）情况及光线的影响。

4.3.2 了解患者日常生活与爱好

询问患者视远和视近的工作强度，询问是否有工作，是否有生活来源，是否有人照顾等相关问题。

4.4 解释眼睛状况

低视力患者常年视力底下，为使其能够配合验光，需要向他们解释眼睛的具体情况，传达正面的信息，强调他们仍保存的视力及你会努力帮助他们最大程度的使用这些视力，让他们明白不会损害、耗尽残存视力。

4.5 了解低视力患者的需求，从积极的方面询问他们有哪些障碍。如：

a．在没有帮助的情况下, 你可以正常出入屋子吗?

b．在没有帮助的情况下, 会在熟悉的地方散步、日常活动吗？

c．你能自己挑选想穿的衣服吗? 自己可以辨认药物服用吗？

d．你可以自己做饭吗？做菜时是否可以正确加调料？

e．你可以做自己喜欢的事情吗？比如做针线、写字、雕刻等。

f．你可以长时间阅读报纸吗？

g．你参加朋友聚会吗？

h．你喜欢独自外出游玩吗？参加宗教活动吗？

4.6 精确验光

4.6.1 远视力检查

低视力患者对小度数的镜片改变不敏感且反应很慢，越接近最佳视力分辨越困难，在检查视力的时候需要耐心和鼓励，疲劳和挫败感对验光的效果不利。验光时，视力表要放在至少使患者能看清第一行字母的距离，这样有助于增加信心，如果有条件，可采用可移动式支架。确保患者坐得舒适，给他们足够的时间缓解压力或清楚疲劳。

4.6.2 近视力检查

评估阅读能力最好的办法是让患者大声朗读书上的一段文字，朗读可以发现错误并且观察他的视物能力。

4.6.3 对比敏感度

低对比敏感度可以很好地解释“为什么有着0.2视力的人可以很好地完成许多事情，但在光线差的情况下会磕磕绊绊。”

对此，可以通过以下询问判断对比敏感度：

a．在强烈光线下、在黎明或黄昏的时候，哪种行走更困难？

b．在家里你能看到白色光线在淡色墙面上的变化吗？

c．你自己可以阅读报纸吗？

对于低对比敏感度患者，更加建议在日常生活中提高对比度。

a．更好的照明：如阅读或缝纫的时候坐在窗户边或开灯。注意：太强光线，包括太阳直射, 会降低对比度；

b．改造环境：如在台阶上或者开关周围刷上彩色的漆或者贴上彩色的条带；

c．换用生活用品：如将洗脸盆或杯具等换作色彩鲜艳的器皿。

4.6.4 光敏感度

光线太弱或太强（眩光），都会对低视力的人产生影响，高光敏感度的人在强光线下对比度降低，辨物、辨人都会变得很困难。低光敏感度的人视物也困难。控制好合适的光线是干预措施的关键。

a．询问患者困难在哪里：夜间视物困难（低光敏感度）还是户外强阳光或者桌面反光下视物困难（高光敏感度）？

b．建议：

推荐低光敏感度的患者尝试不同的灯照明，或者用黄色镜片可增加对比度；高光敏感度的患者可以戴有色眼镜（滤光镜）、太阳镜, 或者戴有沿的帽子, 这些都可以减少眩光。

5 从低视力形成的原因进行分析

5.1 黄斑部病变

一系列由于黄斑中细胞死亡或者受伤而导致的中央视觉的丧失，会导致远近视力显著下降。早期中心视力明显下降，其程度因是否累及中心窝而有差异，Am sler方格表阳性。

检查：于病灶相应处能检出中央比较暗；且病变视觉表现有视标变形、扭曲现象。

在检查远视力时如患者有习惯头位或转动眼球方向注视的情况，可在试镜上加用三棱镜，再让患者注视正前方比较前后变化，或让患者面对检查者，从左耳到右耳慢慢转动注视，比较哪个注视方向检查者面部较清楚。

5.2 视网膜色素变性

视网膜色素变性是一种慢性、进行性、遗传性、营养不良性视网膜退行性变。早期有夜盲的症状，中心视力早期正常或接近正常，随病程发展而逐渐减退，多数患者童年时色觉正常，其后渐显异常，典型改变为蓝色盲，红绿色觉障碍较少。

解决方法

a．视野向心性缩小，如远视力满意，则近阅读可用低度的阅读镜辅助放大镜补偿。

b．强光可加速视细胞外节变性，所以必须戴用遮光眼镜。应采用与视红同色调的红紫色，但有碍美容；

c．可用灰色遮光眼镜，阴天或室内用0～1号，晴天或强光下用2～3号。深黑色太阳镜并不相宜，绿色镜片禁用。

d．太阳光以及电子显示设备中的有害短波蓝光，对视网膜色素变性患者具有强烈的刺激作用，表现为“怕光”。

5.3 视网膜脱离

高度近视较为常见，最常见症状是视力突然受到影响，但患者的眼睛不红不痛。开始时有闪光的感觉，而且突然有很多飞蚊出现，视力减弱，由于视网膜脱落的先兆症状为闪光幻觉或飞蚊症，最后导致骤然失明。高度近视视网膜脱离手术联合环扎术，环扎将使眼轴变长，改变了角膜曲率；术后验光，近视和散光有明显的增加,且矫正视力下降；巩膜切除术可使眼轴长度缩短，改变了原来的屈光不正，也可因垂直肌肉失去平衡而需三棱镜。

5.4 白化病

黑色素生成过程有缺陷的先天性代谢异常，常染色体隐性遗传方式，多由于近亲结婚引起。眼睛视网膜无色素，虹膜和瞳孔呈现淡粉色或淡灰，瞳孔发红，怕光，看东西时总是眯眼睛。双眼呈现钟摆型震颤等，且视力一般在0.1以上，远处注视下颌上抬，双眼下视的代偿头位。常伴有近视、远视同时存在散光，可利用角膜曲率计查出散光予以矫正。

解决方法:可用灰色遮光眼镜，阴天或室内用0～1号，晴天或强光下用2～3号。

5.5 眼球震颤

视力都在0.1以上，对于视力的影响程度也与眼球震颤的性质、中间带及其方位有关，先天性眼球震颤常伴随视力下降且形成的弱视几乎是双眼性的，多数情况下近视力优于远视力。

解决建议：

a．检影时让患者注视远处，放松；不可做单眼全遮盖，如合并斜视,另一眼用磨砂片遮盖；

b．患者为了努力看清，常使用过多的调节，如不合并内斜视，试镜时最好视力较合适正镜；

c．有明显的中间带或代偿头位，可用三棱镜；

d．通过双眼同向运动冲动来抑制眼球震颤，在患者双眼屈光矫正的基础上，配戴尖端指向慢相方向（中间带）的三棱镜，抑制眼球震颤，减轻或矫正代偿头位，将双眼注视野置于正前方使患者注视；

e．通过集合抑制眼球震颤，在患者双眼屈光矫正的基础上分别附上基底向外的三棱镜，加强融合性集合，从而抑制眼球震颤来提高视力。

6 临床案例分析

例1：患者，女性，28岁；患者自诉双眼视物模糊，非常喜欢近距离看物，不伴疼痛，畏光。

视力检查：

裸眼视力 OU: 0.1

裸眼近视力 R: 0.4，L: 0.15

矫正远视力 R: 0.2，L: 0.3

眼位检查：

L眼注视时R眼外斜15°

（33cm照影） R眼注视时L眼外斜15°

双眼晶状体脱位于鼻上方，扩瞳后见晶体颞下缘。

屈光检查：

客观电脑验光及带状光检影为：

R:-12.00/-4.00×45 → 0.2

L:-11.75/-5.00×50 → 0.2

主观试片：

R:+7.75/+1.50×90 → 0.4

L:+7.75/+2.00×145 → 0.3

角膜地形图：

R：SK：8.18@95 FK：8.57@5

L：SK：7.97@77 FK：8.47@167

配镜处方：

R:+8.00/+1.50×90→0.4

L:+8.00/+2.00×145→0.3

分析：在客观检影时，瞳孔区内大部分影动为高度近视状态，剩余弧形部分影动为高度远视状态，而主观试片时高度远视状态的矫正视力明显优于高度近视状态的矫正视力。

原因：该患者晶体向鼻上方脱位，检影时光线经过角膜、晶体和玻璃体，由于悬韧带的断裂、晶体变凸，形成高度近视状态，而主观试片时，视轴通过角膜、晶状体的下缘和玻璃体，由于晶状体呈现高度远视状态，从治疗弱视和视觉光学的角度出发，我们依据主观试片的结果给予配镜。

验光配镜中应关注患者不同屈光状态下的视觉质量，采取主观试片为主、客观检影为辅的原则。

例2：患者，男性，34岁，高中学历，职业推拿；视网膜色素变性，患者主诉小时候眼睛很好，后来晚上视物不清，逐渐丧失视力，无家族史，畏光。

视力检查：

裸眼视力OU：0.2

裸眼近视力R: 0.2, L: 0.3

原戴镜度数：

R: -7.00/-3.00×180

L: -7.50/-3.50×180

眼位检查：33cm角膜映光正位

屈光检查：

检影验光

R:-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

主观试片

R：-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

加灰色1号色患者主诉视物更清晰，视力无显著提高

配镜处方：

R：-9.00/-2.50×180 →0.15

L:-8.00/-3.00×180 →0.2

镜片染色灰色1号色

分析：检影时可见反光暗淡，使用眼底镜看眼底有大量明显黑点，可见视网膜色素变性已经接近晚期，使用遮光片改善患者畏光的情况，并对原先度数作出部分调整。

例3：患者，男性，42岁，糖尿病20年，主诉视力持续下降，近几年下降特别厉害，畏光

视力检查：

裸眼视力OU：0.2

裸眼近视力R:0.15,L:0.2

眼位检查：33cm角膜映光正位

屈光检查：

检影验光

R:+0.50DS →0.15

L:+0.75DS →0.15

主观试片

R：PL →0.15

L: PL →0.15

主诉戴镜不如不戴镜清晰，加灰色0号色患者主诉视物更清晰，视力无显著提高。

配镜处方：

R：PL →0.15

L: PL →0.15

镜片染色灰色0号色

分析：检影时，光带暗淡，影动不明显，较难分辨，但度数较低，可见并不是屈光不正导致的视力下降，患者主诉糖尿病20年，查看眼底作出初步判断，并使用阿姆斯勒格表检查，发现有中等程度的黄斑变性，此类人群通过屈光来提高视力较为困难，采用染色片来缓解畏光情况，以增加视物的舒适度。

结论：常规眼镜可矫正高度近视和术后无晶体眼，如患者在检查试镜时感觉视力改善较满意，可处方普通眼镜；浅色滤光镜几乎不影响影像，但可防止散射光造成的眩目，有效地增加和患者的视功能对比，黄色或橙色滤光镜可增加老龄眼的视网膜影像对比；三棱镜可改善眼球震颤的视力，部分黄斑疾病的患者利用棱镜影象移位作用可改善视力，用量及方向可临床试验决定；近用高倍凸透镜用于近阅读，为了保持双眼单视减轻视疲劳、减轻患者集合定量加用底向内的三棱镜。o