40例瘘管结扎术治疗肛瘘的临床研究

刘永军 马莉 吴钢 董建 翁皖

摘 要 目的：研究瘘管结扎术治疗肛瘘的临床疗效。方法：选 80 例肛瘘手术病例，使用随机数字表法分为观察组和对照组各40例，观察组采用瘘管结扎术，对照组采用传统肛瘘切除术。观察两组临床疗效和术后复发情况。结果：观察组在术后出血、创口内缘水肿、术后疼痛、远期治愈率、手术时间、住院时间、创面愈合时间及创口面积方面均显著优于对照组（P<0.05）。结论：瘘管结扎术相较传统肛瘘切除术是治疗肛瘘更有效的方法。

关键词 肛瘘 瘘管结扎术 传统肛瘘切除术

中图分类号：R657.16 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）07-0047-02

Clinical study of 40 cases with fistula ligation in the treatment of anal fistula*

LIU Yongjun1**， MA Li1， WU Gang2， DONG Jian1， WEN Wan1

（1. Department of General Surgery， Baoshan Branch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200431， China； 2. Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of fistula ligation in the treatment of anal fistula. Methods： Eighty cases of patients underwent anal fistula operation were selected and divided into an observation group and a control group with 40 cases each by random number table. The observation group underwent fistula ligation while the control group underwent traditional anal fistula resection. The clinical effects and postoperative recurrence in the two groups were observed. Results： postoperative bleeding， wound edge edema， postoperative pain， long-term cure rate， time for operation， hospital stay and wound healing and the wound area were all significantly better in the observation group than the control group. Conclusion： Fistula ligation is a more effective way to treat anal fistula than traditional fistulectomy.

KEy WORDS anal fistula； fistula ligation； traditional anal fistula resection

肛瘺是肛肠外科的多发性疾病，是由外口、瘘管、内口组成的连通肛周皮肤肉芽肿性通道，主要由肛腺感染、肛门损伤和骨源性、皮肤源性、血源性感染等原因引起[1]。患病率高达8.6/10万人，在我国发病率占肛肠病的1.7%～3.6%，男性发病率明显高于女性。手术是唯一治愈方法，但传统手术存在创面愈合困难，肛门生理功能易受损，术后易复发等不足之处。研究采用改良瘘管结扎术，提高了肛瘘的临床治愈率，减轻了患者痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属华山医院宝山分院2014年1月至2016年6月收治肛瘘患者94例，80例行手术治疗，使用随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察行改良瘘管结扎术，其中男33例，女7例，年龄18～66岁，平均46.6岁，病程3.5～21.6年。对照组行传统肛瘘切除术，其中男31例，女9例，年龄23～69岁，平均45.9岁，病程2.6～19.7年。两组一般资料无显著性差异，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合肛瘘2011年美国《肛周脓肿和肛瘘诊治指南》标准；②性别不限，肛门功能正常；③年龄18～70岁；④家属及患者本人签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往有肛瘘手术史；②伴有混合痔，肛裂，肛周脓肿患者；③有克罗恩病、糖尿病等基础疾病；④年龄<18或>70岁；⑤知情同意书。

1.4 手术方法

观察组：腰麻后取折刀位，扩肛后，从外口轻柔放置探针，明确内口后穿出，明确探针位置，靠近肛门外缘（估计为内口附近）。弧形切口0.8 cm，高至内口外缘，组织钳术分离到内口外缘，组织钳轻挑起瘘管，近内口切断并结扎瘘管。环形切开外口皮肤，锐性分离，隧道内抽出瘘管，两切口不缝合，将一小沙布条从外口放入填塞内口外可见，每日换药，纱布逐日外牵，内口先愈合，至致外口愈合。

对照组：腰麻后截石位，探针着入后放射状切开皮肤3～4 cm，锐行分离瘘管用周围瘢痕组织，一期缝合切口。

1.5 术后处理

术后6 h禁食，后改为流质饮食，术后24 h改为半流质饮食，常规静滴广谱抗生素3 d，每日换药。观察组术后3～4 d逐渐拨出填塞之沙布。对照组不拆线（可吸收线愈合）。

1.6 观察指标

观察两组术后出血、创口内缘水肿及术后疼痛情况；手术时间、住院时间、创面愈合时间、创口面积。随访6个月，随访患者症状，查体，肛门镜检查，评估两组肛瘘复发情况。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 术后创面出血、创口内缘水肿及术后疼痛比较

两组均完成40例手术，观察组术后出血、创口内缘水肿及术后疼痛分别为2例、6例、7例，对照组为22例、29例及17例。差异均有显著性（P<0.05）

2.2 近远期疗效比较

两组患者近期治愈率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）；6个月后，观察组复发2例，远期治愈率为95.0%（38/40），对照组复发5例，远期治愈率为87.5%（35/40），差异有统计学意义（χ2=13.615，P<0.05）。

2.3 手术指标比较

观察组患者的手术时间、住院时间 、创面愈合时间及创口面积均显著低于对照组，差异均有统计学意义（表1）。

3 討论

目前世界上肛瘘相对微创手术有封堵塞术、LIEF手术（瘘管结扎术式）、改良的挂线疗法、内镜下肛瘘切除术等[3]，较传统肛瘘切除术有较大改善，但均存在复发率偏高及费用高等缺点。术后疼痛与创面愈合时间和手术创伤范围及创面大小有关，肛瘘切口挂线术需切口内、外括约肌皮下部及部分线部，创伤大，故术后疼痛明显，创面愈合时间较长。复旦大学附属华山医院肛肠科近年开展肛瘘结扎外口环状切开，分离抽出瘘管，沙布填塞，即通过对切开更大的切口为小切口，经旷置避免损伤肛管、直肠环，保护肛门括约肌功能，防止假性愈合。本研究实际上为一在LIEF基础上的术式改良，治愈率较LIEF有所提高，本研究变大切口为小切口，线形分离，结扎瘘管，创面小，体现微创及控制创伤手术理念[4]。结果显示，观察组在术后出血、创口内缘水肿、术后疼痛、远期治愈率、手术时间、住院时间 、创面愈合时间及创口面积方面均显著优于对照组。

本研究采用内口结扎加瘘管隧道或剔除术相结合的方法，较好地解决了闭合内口，清除瘘管同时保护肛门括约肌的问题。改良瘘管结扎手术时需注意以下几点：①术前需确定肛瘘瘘管的走形方向，有助于手术操作者选择合适的括约肌间手术切口并除外可能存在的瘘管支路；②由于括约肌间手术切口靠近肛周边缘易导致术后感染的发生，如距离较远则可能对括约肌造成不必要的损伤[5]；③贴近内括约肌进行游离和离断处理，极易严重损伤瘘管内口及肛管直肠黏膜组织，贴近外括约肌进行游离和离断处理，可形成内口至内括约肌的盲道，进而恢复肛腺的生理功能，但如内口出现堵塞，可导致肛瘘复发[6]。

参考文献

[1] 孙薛亮， 文科， 杨柏霖， 等 改良括约肌肛瘘结扎术治疗复杂性肛瘘[J]. 中华外科杂志， 2016， 31（5）： 398-401.

[2] 陈家， 杨柏雷， 杨光， 等. 经括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌肛瘘的多中心前瞻性研究[J]. 中华消化外科杂志， 2016， 15（8）： 825-829.

[3] Hong KD， Kang S， Kalaskar S， et al. Ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） to treat anal fistula： systematic review and meta-analysis[J]. Tech Coloproctol， 2014， 18（8）： 685-691.

[4] Gingold DS， Murrell ZA， Fleshner PR. A prospective evaluation of the ligation of the intersphincteric tract procedure for complex anal fistula in patients with Crohns disease [J]. Ann Surg， 2014， 260（6）： 1057-1061.

[5] 卢勇， 俞立民， 徐跃军， 等. 经括约肌间瘘管结扎术治疗低位肛瘘的疗效观察[J]. 浙江临床医学， 2016， 18（7）： 1279-1280.

[6] 张辉， 闵丽， 张少军. 括约肌间瘘结扎术（LIFT）治疗肛瘘临床现状及展望[J]. 结直肠肛门外科， 2013， 19（1）： 62-65.