胸腔镜在早期肺癌诊疗中的应用

郭翔 杨异

摘 要 电视辅助的胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有创伤小、并发症少、患者术后恢复快的特点，非常适合用于对孤立性肺结节和肺磨玻璃密度影的明确诊断。VATS是早期肺癌诊疗的十分安全、有效的方法，能在明确诊断的同时进行治疗。

关键词 电视辅助的胸腔镜手术 肺癌 诊疗

中图分类号：R734.2； R730.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）07-0013-03

Application of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of early stage lung cancer

GUO Xiang， YANG Yi*（Department of Thoracic Surgery， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The potential advantages of video-assisted thoracic surgery （VATS） include less postoperative pain， fewer paraesthesias and better cosmetic results. VATS is very suitable for the diagnosis of solitary pulmonary nodules and ground-glass opacity and a very safe and effective method for the diagnosis and treatment of early stage lung cancer.

KEy WORDS video-assisted thoracic surgery； lung cancer； diagnosis and treatment

目前，肺癌已成为恶性肿瘤患者的最大死因，其全球发病率在男性恶性肿瘤中居首位，在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌而居第二位[1]。早期发现、早期诊断和早期治疗是提高肺癌患者治愈率、降低其死亡率的有效措施。外科手术是肺癌的首选治疗方法。与传统的开胸手术相比，电视辅助的胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有创伤小、并发症少和患者术后恢复快等优点。随着器械改良和手术技术的提高，目前VATS已成为肺癌诊疗的主要方法之一[2]。

1 早期肺癌的诊断

随着医学影像学、尤其是螺旋CT技术的发展，周围型肺小结节的检出率迅速提高。多层螺旋CT已成为明确肺癌分期的最常用手段[3]，其检测肺小结节的阳性率显著高于传统的X线胸片，筛查出的肺癌患者中>80%为Ⅰ期肺癌患者，他们经手术治疗后的10年生存率>90%[4]。多层螺旋CT用于肺部检查可消除呼吸运动造成的病灶丢失和运动伪影，可在更短的时间内扫描更大的范围，分辨率也高于单层或双层CT，从而更好地重建三维图像。薄层CT可无间隔多平面地重建图像，可很好地显示病灶及其与胸膜、血管和支气管的关系，有利于诊断和指导治疗[5]。

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules， SPNs）是指直径<3 cm且周围被正常肺组织包绕的肺部结节[6]；肺磨玻璃密度影（ground-glass opacity， GGO）是指在高分辨率CT圖像上表现为密度轻度增加，但其内的支气管血管束仍可显示的肺内病变[7]。SPNs和GGO常为早期肺部疾患的表现，且有部分可能发展为早期肺癌。目前常见的肺小结节诊断方法包括纤维支气管镜检查、超声内镜引导下的经支气管针吸（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）活组织检查、超声内镜检查（endoscopic ultrasonography， EUS）、CT引导下的经皮肺细针穿刺活组织检查、胸腔镜下切除的活组织检查、正电子发射型计算机断层扫描（positron emission computed tomography， PET）-CT等。纤维支气管镜的检出率与结节大小及其所处部位密切相关。总体上说，结节直径越大，检出率越高；结节越靠近主气管和叶支气管，检出率越高[8]。其他如EBUSTBNA活组织检查、EUS、CT引导下的经皮肺细针穿刺活组织检查以及胸腔镜手术、甚至开胸手术探查等有创性方法均是明确诊断的终极手段，它们可提高肺癌的检出率，而切除病灶可达到治疗目的，但并发症风险较单纯纤维支气管镜检查高[9]。

2 胸腔镜在早期肺癌诊疗中的应用

病理学检查是明确SPNs和GGO良、恶性的金标准，对切除的肿物或摘取的活组织进行病理学检查是最终明确诊断的关键手段。传统的开胸手术创伤大，患者不易接受；支气管镜和细针穿刺活组织检查的阳性率低，且细针穿刺活组织检查还有导致发生血气胸和肿瘤种植的风险[10]。

VATS属微创外科手术，具有创伤小、并发症少、患者术后恢复快的特点，非常适合用于对SPNs和GGO的明确诊断，在肺癌的早期诊疗方面起着重要作用[2]。VATS不仅是一种诊断方法，而且也是一种治疗方法。VATS中先用胸腔镜手术切割闭合器行肿物部位楔形切除，然后将切除的肿物送病理学实验室检查，如病理学检查结果为恶性，随即再行肺叶（肺段）切除和纵隔淋巴结清扫术。VATS用作肺癌根治术的疗效确切，患者的5年生存率与接受传统开胸手术的患者相当，而手术的并发症发生率却显著低于传统开胸手术[11]。VATS在SPNs和GGO的早期精准诊断和规范治疗方面具有非常重要的应用价值。对临床上疑为肺癌的SPNs，应及早进行VATS切除的活组织检查，这样既可减少随访和试验性治疗的医疗费用和可能延误治疗的风险，又可减少一些不必要的开胸手术。对身体状况差、不能耐受较大手术的早期周围型肺癌患者，可使用VATS行楔形切除术，这种术式在改善患者症状、提高其生活质量方面具有明显的优势。

3 单孔胸腔镜手术的发展

单孔VATS应用的推广是近年来微创胸外科最重大的进展之一。随着手术技术和器械的改进，单孔VATS的应用范围已从最初的肺部活组织检查逐渐扩大至解剖性肺叶（肺段）切除、全肺切除、支气管（血管）袖式吻合等。大量研究证实，以单孔VATS行肺叶切除安全、可行，清扫的纵隔淋巴结组数及总数均不低于传统多孔VATS，在减少患者疼痛、创伤和加快术后恢复方面也趋更好。

2004年Rocco等[12]首先报告了使用5 mm胸腔镜经单切口对15例患者行肺楔形切除术的情况，证实了单孔胸腔镜下肺楔形切除术的可行性。2011年Gonzalez等[13]报告了1例单孔全胸腔镜下左肺下叶切除术的情况。2012年Gonzalez-Rivas等[14-15]发文介绍了23例单孔胸腔镜下肺叶切除术的初步经验，并对各个肺叶的切除方法作了详细的注解。此后，Gonzalez-Rivas等[16-22]又先后开展了单孔VATS全肺切除术、单孔VATS肺动脉袖式切除术、单孔VATS支气管袖式切除术、单孔VATS解剖性肺段切除术、单孔VATS纵隔肿瘤切除术、单孔VATS气管及隆突切除术等。2015年Hsu等[23]首次报告了多中心使用单孔VATS解剖性肺切除术治疗肺癌的情况。同年，Wang等[24]报告了单孔VATS的围手术期结果类似于多孔VATS的研究结果。朱余明团队在国内率先大规模开展了单孔VATS肺叶切除术：2012年首次开展单孔VATS肺叶切除术；2013年完成国内首例单孔VATS袖式肺叶切除术；2014年在国内率先开展剑突下单孔VATS[25-27]。2016年吉春宇等[28]回顾性分析了458例单孔和多孔VATS肺叶（肺段）切除术的可行性及患者在围手术期恢复上的差异，认为单孔VATS肺叶（肺段）切除术安全、有效，在肿瘤根治性切除上可达到与多孔VATS类似的效果。

与多孔VATS相比，单孔VATS切口减少，仅损及1根肋间神经，故可进一步降低患者术后的切口疼痛，缓解胸壁麻木。单孔VATS还可还原开胸手术下的视角，独特的视野对上纵隔的显露特别有利。但在单孔VATS时，操作器械和胸腔镜均由1个切开进出，存在器械之间相互干扰的现象；肺显露欠佳，操作器械需反复交替进出；如胸腔粘连严重和发生术中出血，单孔条件下可能无法处理；处理上叶动静脉和支气管时，直线切割缝合器的置入较困难。单孔VATS的术中风险主要来自于术中出血[29]。Gonzalez-Rivas等[30]探讨了单孔VATS中出血的控制措施，指出应首先使用压迫止血法，同时评估出血程度：如术中出血程度较轻或为较小的肺动脉分支出血，可于单孔下缝合或用钛夹钳止血，单孔下难以操作时则首先考虑中转两孔或三孔VATS；如术中出血程度较严重，应迅速中转开胸手术。Gonzalez等[31]认为，>95%的肺部手术可使用单孔VATS完成。随着手术经验的积累，单孔VATS将能达到与多孔VATS相当的肺癌相关系统淋巴结清扫效果，且其不会必然增加患者围手术期的死亡率和并发症发生率[32]。

4 胸腔镜手术治疗肺癌的切除范围

对原位癌，可行肺楔形切除或肺亚段、肺段切除，不需进行淋巴结清扫或采样。

对微浸润腺癌，如病灶位于外周，可行肺楔形切除或肺段切除，切缘应符合肿瘤手术治疗原则，否则应行肺叶切除。不需进行淋巴结清扫或采样。

对浸润性癌，解剖性肺叶切除并进行淋巴结采样或清扫是现标准治疗方式。推荐进行淋巴结采样或清扫至少3组6枚以上的纵膈淋巴结，其中必须含隆突下淋巴结。

5 结语

胸腔鏡手术的开展对相关临床工作产生了很大的影响。从现有数据看，VATS用于早期肺癌的诊疗是非常安全、有效的，且能在明确诊断的同时进行治疗。

随着胸腔镜下成像设备、切割缝合器械和电分离器械的改进，胸内绝大多数疾病已可使用胸腔镜来进行诊疗。以单孔VATS行肺叶切除安全、可行，清扫的纵隔淋巴结组数及总数均不低于多孔VATS，在减少患者疼痛、创伤和加快术后恢复方面也趋更好，对患者有益。

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