血清M2BPGi联合MRI⁃DWI预测丙型肝炎患者肝纤维化的临床价值

王伟 马玉萍 马海婷 周璇

新疆医科大学附属中医医院影像中心（乌鲁木齐 830000）

丙型病毒性肝炎是由于感染丙型肝炎病毒（HCV）而引起的一种严重影响患者身心健康的传染性疾病［1］，未及时干预治疗的丙型肝炎患者常出现肝内纤维生成，进一步加重将导致肝硬化，进而发展为肝癌，严重影响患者的健康乃至生命［2］。如能早期预测肝纤维化，及时干预治疗，可较大程度减缓丙型肝炎疾病的进程，同时减少患者对更复杂治疗措施的需要［3-4］。目前。临床预测丙型肝炎患者肝纤维化的非创伤性预测手段主要是影像学检查和血清学检查［5］。血清学指标中，常见指标为肝纤四项，其预测慢性丙型肝炎肝纤维具有一定的临床价值，但是由于其指标较多，判断复杂，综合性较差，预测效果的特异性和敏感性尚未达到预期。影像学检查中，磁共振弥散加权成像的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）与多项肝纤维化生化指标有很好的相关性［6-7］，但ADC值因受肝内微循环水平影响有较大波动，仅当选取合适的b值才有较高的预测效能，其预测肝纤维化尚有不足。杨以良等［8］亦在其研究中指出，Mac⁃2结合蛋白糖基化异构体（M2BPGi）在预测丙型肝炎肝纤维化程度方面有较大的临床应用价值，但其特异性仍有待提高，若能结合ADC值的预测肝纤维化，则可避免或延缓丙型肝炎患者肝硬化的发生。因此，本研究欲探讨血清M2BPGi作为血清学指标的预测能力与磁共振成像预测能力的对比，进而评价两者在丙型肝炎肝纤维化患者中的应用价值，以期应用于临床进行早期干预治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年3月至2015年3月就诊于我院经酶联免疫试验法诊断为丙型肝炎的患者并经临床治疗的患者118例，其中男78例，女40人，平均（47.51± 15.15）岁。纳入标准包括：（1）入选患者为慢性丙型肝炎；（2）入选患者无肝纤维化病史。排除标准包括：（1）有严重器质性疾病的患者；（2）有肺结核等传染性疾病的患者；（3）孕妇、儿童等特殊人群。此次研究获得我院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 血清学指标采集 患者治疗后一周时，于清晨空腹采取患者上肢静脉血，利用全自动生化分析仪检测患者血清学肝纤四项PCⅢ、IV⁃C、LN、HA水平。采用凝集素芯片技术的FastLec⁃Hepa自动检测系统采集血清中M2BPGi的水平并进行系统的收集整理以便进一步分析。

1.2.2 影像学指标采集 患者治疗一周时，使用西门子公司MAGNETOM Anvanto.dot 1.5T超导MR扫描机行常规T1WI、T2WI、Gd⁃DTPA动态增强扫描及自旋回波单次激发平面回波技术（SE⁃EPl⁃SSh）进行MR⁃DWI扫描，扫描参数：b=800 s/mm2TR/TE=1 425 ms/58 ms，扫描时间为14～ 16 s。采集患者MRI⁃DWI扫描图像并记录患者表观扩散系数（ADC）。

1.3 随访 对所有患者以电话随访的形式进行为期2年的随访，每3个月随访1次，记录患者的治疗后状况、发生肝纤维化的人数、临床特征以及医生诊断报告。终点事件为丙型肝炎患者病情加重发展为肝纤维化。删失事件为患者失访、死于其他疾病或因种种原因拒绝访问。

1.4 随访后分组与数据分析 随访期间出现终点事件者纳入肝纤维化组，未出现肝纤维化者纳入对照组。随访结束后，整理分析肝纤维化组和对照组中的血清学指标水平和影像学检查结果。血清学指标包括患者血清中M2BPGi的水平与肝纤四项指标（PCⅢ、IV⁃C、LN、HA）水平。患者影像学检查结果为MRI的ADC值，比较肝纤维化组和对照组中各指标的差异。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，血清学相关指标以及MRI的ADC值均用平均值标准差表示，通过K⁃M法进行生存分析，计算不良预后率并绘制生存曲线；两独立样本t检验和卡方检验初步分析肝纤维化组和对照组的血清学指标和影像学指标差异，通过COX回归进一步筛选有统计学意义的指标；同时，应用Logis⁃tic回归模型，拟合上述因素联合预测指标并运用ROC曲线分析二者及其联合指标预测能力的高低。

2 结果

2.1 随访结果 随访结束后，通过统计得到118名丙型肝炎患者中出现肝纤维化的有53例，此为肝纤维化组，均经临床影像及肝穿活检病理确诊为肝纤维化（图1）；未出现肝纤维化的有60例，此为对照组；到随访结束时，共失访5人，其中，失访3人，中途退出1人，死于与研究疾病无关的其他原因者1人，经计算，患者肝纤维化发生率为46.90%（图2）。

图1 丙型肝炎并发肝纤维化患者典型MRI图像Fig.1 MRI images of patients with hepatitis C complicated with liver fibrosis

图2 丙型肝炎患者肝纤维化发生率率的生存曲线分析Fig.2 Survival curve analysis of the liver fibrosis rate in patients with hepatitis C

2.2 基线资料、肝纤四项指标、ADC值与血清M2BPGi在肝纤维化组与对照组中表达水平的差异 单因素分析结果显示：肝纤四项中的血清学指标IV⁃C（P=0.028）与HA（P=0.000）在肝纤维化组中的水平均高于与对照组；而肝纤维化组的ADC值低于对照组（P=0.000）。血清M2BPGi在肝纤维化组的含量高于对照组（P=0.000），见表1。

表1 基线资料、肝纤四项指标、ADC值与血清M2BPGi水平比较Tab.1 Comparison of baseline data，four indicators of liver fiber，ADC value and serum M2BPGi level in two group±s

表1 基线资料、肝纤四项指标、ADC值与血清M2BPGi水平比较Tab.1 Comparison of baseline data，four indicators of liver fiber，ADC value and serum M2BPGi level in two group±s

各项指标年龄性别（男/女例）PCⅢ（μg/L）IV⁃C（μg/L）LN（μg/mL）HA（mg/L）M2BPGi（mg/mL）ADC值（× 10-6mm/s2）肝纤维化组（n=76人）45.23±12.17 51/25 97.56±31.17 133.42±38.97 121.11±18.35 301.73±312.12 1.66±0.81 1207.71±72.53对照组（n=42人）48.61±13.10 27/15 87.19±21.57 118.38±27.12 113.93±20.75 113.76±157.81 0.47±0.27 1501.26±79.64 t（χ2）值-1.428 0.096 1.916 2.219 1.942 3.649 9.227-6.47 P值0.156 0.757 0.058 0.028 0.055 0.000 0.000 0.000

2.3 血清学指标、ADC值与血清M2BPGi水平的COX回归分析 对单因素分析有统计学意义的指标进行COX回归分析，结果显示IV⁃C与HA水平对丙肝患者肝纤维化并无明显影响，差异无统计学意义P＞0.05）。而血清M2BPGi水平（P=0.003）和MRI影像学检查的ADC值（P=0.004）对患者肝纤维化有显著影响。且M2BPGi（RR=4.282）的影响程度大于MRI检查的ADC值（RR=0.654），差异有统计学意义。见表2。

表2 血清学指标、ADC值与血清M2BPGi水平的多因素COX比例回归分析Tab.2 multiple factor COX regression analysis of serological index，ADC value and serum

2.4 血清学M2BPGi水平、ADC影像学分析及两者联合预测肝纤维化的能力比较 血清学M2BPGi水平、ADC值和两者联合预测的ROC曲线下面积分别为0.783、0.731、0.865，三者相比，两者联合预测的AUC最高，血清学M2BPGi靠后。两者联合预测的敏感度为95.2%，特异性为60.5%；血清学M2BPGi的敏感度为61.8%，特异性为92.9%；ADC值的敏感度为54.8%，特异性为90.8%。见图3～5。

3 讨论

Mac⁃2结合蛋白糖基化异构体（M2BPGi）是一种由可存在于胞液、组织液和血浆中的糖蛋白。BEKKI等［9］在其研究中指出，紫藤多花凝集素（wisteria floribunda，WFA）阳性M2BP由肝星状细胞合成，其分泌与合成均不受其他器官分泌的M2BP影响，特异性较高，可更准确的反应肝纤维化的进展。

临床上预测肝纤维化的一般过程为通过血清学肝纤四项和（或）影像学预测提示肝纤维化，之后通过临床特征及病理学诊断。通过对比血清M2BPGi与影像学指标的预测能力，可以更全面的认识M2BPGi对比核磁共振指标的临床价值［10］。本研究结果显示，纤维化组和对照组的年龄和性别的基线资料的差别无统计学意义。提示年龄与性别可能并不属于影响肝纤维化进展的危险因素。t检验结果显示肝纤维化组与对照组的PCⅢ与LN的差别无统计学意义，COX回归分析显示肝纤四项剩余血清IV⁃C与HA水平对肝纤维化无显著影响，差异无统计学意义，均提示肝纤四项指标对预测肝纤维化的临床价值不足，利用肝纤四项预测肝纤维化并不理想。

图3 肝纤维化组和对照组关于血清学M2BPGi水平的ROC曲线 图4 肝纤维化组和对照组的ADC值的ROC曲线图5 血清学M2BPGi水平和ADC值联合预测在肝纤维化组和对照组的ROC曲线Fig.3 ROC curves of M2BPGi levels in the liver fibrosis group and the control group Fig.4 ROC curve of ADC value in the liver fibrosis group and the control group Fig.5 ROC curve of M2BPGi level combined with ADC value in predicting the patients

既往研究［11-12］显示，肝纤维化患者根据不同的弥散敏感度（b值）的DWI图像所计算的ADC值较正常人明显降低。本研究显示，肝纤维化组的ADC值显著低于对照组，血清M2BPGi值显著高于对照组，COX回归显示ADC值为肝纤维化的保护因素，血清M2BPGi值为肝纤维化的危险因素，且血清M2BPGi对肝纤维化的影响程度大于ADC值，表明血清M2BPGi与ADC均具有提示肝纤维化的能力，这与周应媛等［13］提出的炎症活动程度分级和肝纤维化程度越高ADC值越低的结论相符。通过ROC曲线分析两者的临床价值得到M2BPGi的曲线下面积大于ADC，进一步验证血清M2BPGi临床预测肝纤维化的价值可能高于ADC，提示临床可通过两种检查方式结合的方法提高预测丙型肝炎肝纤维化的能力，降低误诊率和漏诊率，综合性更高，预测能力更强。

同时，本研究亦有不足，有研究指出年龄也是丙肝患者肝纤维化的危险因素［14-15］，但在本研究中两组年龄差异无统计学意义，原因可能是纳入研究的患者较少，提示本研究可通过扩大样本量进行进一步探索。近年来有学者指出可以通过建立联合预测模型的方式提高肝纤维化的预测效率，通过联合多种血清学指标与影像学指标建立无创性预测模型的方式进一步提高预测肝纤维化的准确性，更全面的反映丙肝患者肝功能与肝纤维化情况。综上所述，MRI影像学检查联合血清M2BPGi的临床预测能力价值均高于二者之一，有望作为丙型肝炎患者并发肝纤维化的辅助预测指标，减少并发症的发生，降低患者死亡率。

参考文献

［1］RUTTER K，STÄTTERMAYER A F，BEINHARDT S，et al.Successful anti⁃viral treatment improves survival of patients with advanced liver disease due to chronic hepatitis C［J］.Ali⁃ment Pharmacol Ther，2015，41（6）：521⁃531.

［2］季建平，欧阳小予，陈建平，等.慢性丙型肝炎患者血清25⁃羟维生素D_3水平与肝功能、丙肝病毒载量的相关性［J］.实用医学杂志，2016，32（9）：1434⁃1437.

［3］DUNST D，REAM J M，KHALEF V，et al.Comparison of MRI features of pathologically proven hepatocellular carcinoma between patients with hepatitis B and hepatitis C infection［J］.Clin Imaging，2016，40（3）：352.

［4］AYVAZ S，TUNCEL S A，CAN G，et al.Efficacy of diffusion⁃weighted magnetic resonance imaging in the evaluation of extra⁃hepatic cholestasis⁃related hepatic fibrosis［J］.Turk J Med Sci，2015，45（3）：686.

［5］杨清梅，黄志伟，贾伟建，等.丙肝病毒核心抗原与丙肝抗体联合检测在丙型肝炎诊断中的应用［J］.实用医学杂志，2015，31（9）：1470⁃1471.

［6］DE L V，DOUVIN C，KETTANEH A，et al.Diagnosis of he⁃patic fibrosis and cirrhosis by transient elastography in HIV/hep⁃atitis C virus⁃coinfected patients［J］.J Acquir Immune Defic Syndr，2006，41（2）：175.

［7］PANEL A H G.HEPATITIS C guidance：AASLD⁃IDSA recom⁃mendations for testing，managing，and treating adults infected with hepatitis C virus［J］.Hepatology，2015，62（3）：932⁃954.

［8］杨以良,崔园园,胡月,等.Mac-2结合蛋白糖基化异构体在慢性肝病预测中的作用[J].临床肝胆病杂志,2016,32(12):2395-2398.

［9］BEKKI Y，YOSHIZUMI T，SHIMODA S，et al.Hepatic stel⁃late cells secreting WFA+⁃M2BP：its role in biological interac⁃tions with Kupffer cells［J］.J Gastroenterol Hepatol，2016，32（7）：1387⁃1393.

［10］ SHERGILL A K，KHALILI M，STRALEY S，et al.Applicabil⁃ity，tolerability and efficacy of preemptive antiviral therapy in hepatitis c⁃infected patients undergoing liver transplantation［J］.Am J Transplant，2015，5（1）：118⁃124.

［11］ YAMADA N，SANADA Y，TASHIRO M，et al.Serum Mac⁃2 binding protein glycosylation isomer predicts grade F4 liver fi⁃brosis in patients with biliary atresia［J］.J Gastroenterol，2016，52（2）：1⁃8.

［12］ ROLLETKURHAJEC K C，MOODIE E E，WALMSLEY S，et al.Hepatic fibrosis progression in HIV⁃hepatitis C virus Co⁃in⁃fection⁃the effect of sex on risk of significant fibrosis measured by aspartate⁃to⁃platelet ratio index［J］.PloS One，2015，10（6）：e0129868.

［13］周应媛，张继明.磁共振DWI对慢性乙型肝炎肝纤维化程度和活动度的评价［J］.重庆医学，2015（14）：1876⁃1878.

［14］ HIRATA M，AKBAR S M，HORIIKE N，et al.Noninvasive di⁃agnosis of the degree of hepatic fibrosis using ultrasonography in patients with chronic liver disease due to hepatitis C virus［J］.Eur J Clin Invest，2015，31（6）：528⁃535.

［15］ DURAN R，RONOT M，DI R S，et al.Is magnetic resonance imaging of hepatic hemangioma any different in liver fibrosis and cirrhosis compared to normal liver［J］？Eur J Radiol，2015，84（5）：816⁃822.