鼻咽癌放射治疗后交感神经损伤的临床表现与治疗

姚庆阳 李艺 唐亚梅 郑东

1福建医科大学附属泉州第一医院神经内科（福建泉州 362000）；2中山大学孙逸仙纪念医院神经内科（广州 510120）；3广州市惠爱医院脑内科（广州 510370）

鼻咽癌是我国尤其是华南地区高发肿瘤，发病率居世界之首［1］。放射治疗作为头颈部肿瘤尤其是鼻咽癌的主要治疗手段，对肿瘤周围组织也造成了不同程度的损伤，包括肿瘤周围的中枢神经系统以及邻近的外周神经损伤［2］。笔者在临床工作中发现，某些患者在鼻咽癌放疗后出现交感神经损伤，国内外文献少见报道。在本文中，笔者对鼻咽癌放疗后交感神经损伤患者的临床表现、治疗和预后进行总结和分析，并探讨鼻咽癌放射治疗后交感神经损伤的临床特点及其与鼻咽癌放射治疗的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年2月至2016年7月在中山大学孙逸仙纪念医院住院及门诊随访的鼻咽癌放疗后神经损伤病例，纳入标准为：（1）既往有鼻咽癌放射治疗史；（2）临床表现有交感神经损伤症状，不能以躯体疾病或中枢神经系统放射损伤病灶解释；（3）经临床、检验及检查排除颅内受侵肿瘤的复发，肿瘤脑转移，脑脓肿，颅内第二原发肿瘤，脑梗死，脱髓鞘病以及脑炎等神经系统疾病；（4）除外放射治疗前有交感神经相关症状表现的患者。

1.2 方法 上述符合入组标准的鼻咽癌放疗后交感神经损伤病例，由中山大学孙逸仙纪念医院2位副高以上神经专科医生根据患者病史完成诊断和鉴别诊断。各组病例的数据收集包括：（1）一般资料：年龄，性别，放疗后至感神经损伤潜伏期，放疗总剂量；（2）临床症状和体征：由2名神经专科医师进行检查并记录，包括头痛、意识障碍、吞咽困难等放射性神经损伤常见症状，以及交感神经损伤症状、治疗药物等；（3）影像学资料：由1名放射影像专科医生和1名神经专科医生完成MRI检查，并记录结果。

2 结果

2.1 一般资料 在2012年4月至2016年11月在中山大学孙逸仙纪念医院就诊的357例鼻咽癌放疗后神经损伤患者中，纳入6例鼻咽癌放疗后交感神经损伤病例，均符合前述纳入标准。患者年龄42～65岁，中数年龄50岁；男：女比例为2∶1；从放射治疗到出现交感神经损伤临床表现的时间为4～10年，均数为7.7年；放疗总剂量为68～72 Gy，均数为70 Gy。

2.2 临床表现 确诊为鼻咽癌放疗后交感神经损伤的病例，均表现为持续和难以缓解的头晕症状，且均为神经系统首发症状，无伴天旋地转感。血压波动是鼻咽癌放疗后交感神经损伤临床体征的特征之一，典型表现为收缩压在数分钟至数小时之内急剧波动，波动幅度可达50 mmHg以上，可无体位变化等诱因。除了血压波动的体征以外，病例5有左侧Horner′s syndrome和双上肢血管舒缩功能障碍，后者表现为站立时双上肢皮肤充血，平卧位时消失。病例6还有泌汗功能异常，表现为无明显诱因突发大汗，汗湿衣襟，数十分钟后自行缓解。见表1。

表1 鼻咽癌放疗后交感神经损伤病例的临床表现Tab.1 Clinical characteristics of radiation⁃induced sympathetic nerve injury

2.3 治疗、疗效及预后 6例患者在确诊为鼻咽癌放疗后交感神经损伤后，均予甲基强的松龙80 mg静脉滴注，每日1次，连续3～5 d，随后渐减量至泼尼松5～10 mg每日晨口服1次并长期维持，联合降压治疗、对症支持治疗、抗癫痫治疗、理疗康复等。治疗后有2例患者症状有部分缓解，其他4例患者病情缓解不明显。上述患者随访期为1～4年，交感神经损伤症状均无明显进展。见图1。

3 讨论

鼻咽癌首选放射治疗，但是放射治疗不可避免地对头面部正常器官和组织造成了潜在的损害［3］。放射性神经损伤是鼻咽癌放射治疗后发生的严重合并症之一，给患者的预后和生存质量带来极大的影响。鼻咽癌放射治疗后，较常见的神经损伤部位包括双侧颞叶和后组颅神经，表现为头痛、认知功能减退、癫痫等；也可损伤视神经、动眼神经、外展神经、脑干、臂丛神经等放射野覆盖的部位，导致相应的临床症状［4-9］。笔者认为，交感神经损伤是鼻咽癌放疗后较少见但具有一定特征性的临床症状，在鼻咽癌放疗后神经损伤患者中的比例一般低于2%。

交感神经是植物神经系统的重要组成部分，第一级神经元位于中枢神经系统的神经核团，包括下丘脑、脑干、网状结构，第二级神经元位于脊髓的侧角，第三级神经元广泛分布于脊椎旁的交感神经节、主动脉椎前神经节、器官旁神经节等，交感神经发出的神经纤维分布到内脏、心血管和腺体，主要功能包括使瞳孔扩大，心跳加快，皮肤及内脏血管收缩，冠状动脉扩张，血压上升，小支气管舒张，胃肠蠕动减弱，膀胱壁肌肉松弛，唾液分泌黏稠，汗腺分泌汗液，立毛肌收缩等。根据鼻咽癌放射治疗的放射野分布，放疗后交感神经的第一、二、三级神经元均有受累的可能，但是本文的6例患者均以交感神经功能异常的临床症状和体征为突出表现，且不伴随有脑干和颈髓其他传导束受累的症状和体征，因此笔者认为，鼻咽癌放疗后交感神经的第三级神经元受累，即颈旁交感神经节受累，是导致患者出现交感神经功能异常的临床症状和体征的主要原因，且影像学检查难以发现相关结构的异常信号改变。也就是说，相对于放射性中枢神经系统损伤，例如放射性脑病而言，鼻咽癌放疗后交感神经损伤主要属于放射性周围神经损伤的范畴。但是，也有文献报道，急性脑损伤或脊髓损伤患者也常随发作性血压波动、出汗、高热、疼痛等交感神经功能异常表现［10-12］，因此不能完全排除放疗后交感神经的第一、二级神经元受累的可能。

图1 病例3（A1～A3）和病例5（B1～B3）的MRI表现Fig.1 MR Imaging of case No.3(A1～A3)and case No.5(B1～B3)

放射性周围神经损伤的发生与照射技术有明显关系。以鼻咽癌为例，国内自1973年开始，普遍采用耳前野加上颈前切线野照射，文献报道放射性周围神经损伤的发生率从5.8%～6.5%提高到了14.9%～20.6%。周围神经损伤发生率增加的原因，考虑为颈前切线野与耳前野后下角重叠区，导致颈动脉鞘区高剂量，引起该区软组织纤维化、压迫、牵拉，影响神经功能，重叠的放射高剂量也可能直接导致周围神经损伤，包括后组颅神经、臂丛神经，以及本文提到的颈旁交感神经节。若采用重叠区挡铅的方法，由于射线的散射作用，2个野线束在体内仍有重叠，颅神经损伤发生率为10.3%，仍高于不用上颈前切线野的5.8%～6.5%。1992年全国鼻咽癌会议纪要推荐采用中国医学科学院肿瘤医院提出的，先面颈联合野后缩野或先面颈联合野后面颈分野的照射方法，可以减少颈动脉鞘区的重叠剂量［13］。

结合国内外研究及既往临床经验，笔者总结认为，鼻咽癌放射治疗后周围神经损伤的主要病理改变是脱髓鞘和轴突缺失，且糖皮质激素治疗对放射性周围神经损伤有一定的效果。因此本文的6例鼻咽癌放疗后交感神经损伤患者均使用糖皮质激素治疗，2例患者症状有部分缓解，其他4例患者病情缓解不明显。交感神经损伤的治疗目前尚无公认的标准。根据国内外报道，糖皮质激素治疗对交感反射性营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS）有一定的疗效［14-15］，但是RSDS的发病机制可能与放射性交感神经损伤不同，因此后者的治疗仍有待进一步的探讨。

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