普通病房持续床边血滤治疗难治性心力衰竭的疗效及安全性观察

赵海蓉 崔 鹏 马建英 张 锐*

（1 青岛市海慈医疗集团全科医学科，山东 青岛 266000；2 青岛市海慈医疗集团多学科会诊中心，山东 青岛 266000）

心力衰竭作为各种心脏病发展的严重阶段，成为21世纪最重要的心血管疾病和心脏病治疗的最后战场，呈全球性流行态势[1]，难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是各种心脏疾病发展的终末阶段，是指心力衰竭经常规治疗，包括祛除诱因、休息、氧疗、限盐、强心、利尿及扩张血管等治疗措施，症状仍持续存在，效果较差的情况，随着年龄的增大其病死率增加，具有病死率高、疗效差、花费高等特点，尤其合并肾功能不全时，患者对利尿效果差，电解质紊乱，有效血容量不足等特点，使心力衰竭的治疗尤为棘手，虽然对于心力衰竭的治疗近年来有了较大的发展，但病死率仍较高，是心力衰竭治疗的主要问题。持续床边血滤治疗（CRRT），是近年来发展起来的一项新技术新项目，其目前的应用，不仅仅局限于肾功能衰竭，在其他领域广泛应用，包括：清除炎性介质、纠正电解质紊乱等，在心力衰竭的治疗上也取得了较大的进展。我科是中医医院的全科医学科兼老年病科，主要收治一些多系统疾病及急诊危重的患者，对于部分难治性心力衰竭患者我们进行了非重症监护室条件下持续床边血滤治疗，治疗的疗效及安全性现分析总结如下。

1 对象与方法

1.1 收集2013年12月至2015年7月在全科医学科性因心力衰竭行持续床边血滤的患者共35例，其中男14例，女21例，平均年龄81岁。入选条件：慢性心功能衰竭，纽约心功能Ⅳ级患者，经常规治疗效果不佳，出现尿少，或水肿加重，或肌酐进行性升高，或喘憋持续不能缓解，经过治疗脑纳肽仍然升高者。常规普通病房床边锁骨下静脉穿刺置管，行中心静脉压检测，及静脉输液静脉营养治疗；股静脉穿刺置管，行血滤用。

1.2 仪器和设备：锁骨下中心静脉管采用：SUNGWON单腔中心静脉导管，长度为20 cm，韩国进口。股静脉置管采用：深圳市益心达医学新技术有限公司生产的中心静脉导管包，12F，2lumen，16 cm，0.038InGuidewire。血滤机采用：百特血滤机。滤器：采用法国进口PRISMA SET。血滤模式及参数：模式为持续静脉-静脉血液滤过（CVVH，血流速120 mL/H，置换液2000 mL/h，肝素抗凝，根据患者无凝血障碍，给予负荷量2000～3000单位，然后以每千克体质量70 U/kg维持，根据APTT调整肝素量，合并血小板减少或凝血功能障碍患者性无肝素血滤，每2 h检测1次血气分析全套，每4 h检测1次APTT，使APTT结果维持在正常的1～1.5倍，根据血气分析全套结果调整脱水量。治疗前后查血常规、肾功能、钾钠氯、钙磷镁，NT-proBNP，降钙素原，观察疗效。

2 结 果

2.1 经过床边血滤治疗，所有患者喘憋减轻，心率稳定，全身水肿减轻或消退，实验室检查脑纳肽显著降低。治疗前后各项指标均数比较见表1、表2。

表1 患者一般情况

表2 患者治疗前后指标对比（±s）

表2 患者治疗前后指标对比（±s）

2.2 不良反应：见表3。

项目 治疗前 治疗后 P值心率(次/分) 128±20.5 85±16 ＜0.001尿素氮(μmol/L) 24.26±5.13 9.75±2.38 ＜0.001肌酐(mmol/L) 404.42±122.68 161.92±66.89 ＜0.001 NT-pro BNP(ng/mL) 26317 ±9970 4253±367 ＜0.001

表3 不良反应及处理措施

3 讨 论

CRRT是一项成熟而安全的技术，监测凝血机制，APTT延长甚至不能测出凝血异常，出现导管渗血，给予停肝素抗凝，局部压迫止血，2 h后复查凝血机制，根据凝血机制再次给予肝素抗凝，治疗过程中并未出现消化道等内脏和脑出血。2例出现低血压，血乳酸升高，给予停脱水同时给予中心静脉快速补充平衡盐溶液500 mL，1 h后即可缓解。我们虽为普通病房，但常规安排专人负责血滤护理及置换液更换，未发生导管相关性感染，未发生血滤相关性死亡，因患者在普通病房，有家属陪伴，可减轻患者的紧张情绪，患者情绪稳定，治疗配合好。同时我们科的血滤病房设在护士工作站的正对面、医师办公室的斜对面，拥有离医护人员近的特点，患者有问题可及时快速处理。

难治性心力衰竭是门急诊常见的疾病，也是各种心脏病的终末状态，病情危重，病死率高，严重心力衰竭时肾血流量减少，肾间质水肿，肾小球的滤过率下降，出现急性肾功能衰竭，加剧液体潴留，心力衰竭进一步加重，患者进入一个恶性循环[2]。严重心力衰竭时大剂量应用利尿剂，可导致水、电解质紊乱，而严重的水、电解质紊乱又是导致利尿剂抵抗、洋地黄中毒的原因，进一步加重心力衰竭[3]。感染是心力衰竭最常见的诱因，感染时机体产生的炎性介质、细胞毒素以及抗生素的使用，加上高龄，使本来就脆弱的肾脏功能更是雪上加霜，极易并发急性肾功能不全，或者在慢性肾功能不全的基础上急性加重。心力衰竭时由于组织缺血、缺氧，组织乳酸生成增加，常导致乳酸性酸中毒。一方面难治性心力衰竭往往合并肾功能不全及水、电解质酸碱平衡紊乱，是CRRT的临床适应征。另一方面，由于心脏介入技术的发展，心内科病房主要收治一些相对年龄小，疾病单纯的不稳定型心绞痛及心律失常的患者，难治性心力衰竭的患者多在重症监护室接受治疗。我院是中医三级甲等医院，设置全科医学科兼老年病科，门诊有高血压门诊，病房主要收治年龄较大，合并多系统疾病的患者，我科是响应卫生部号召，成立的全科医学科培训基地，人员来自急诊、重症监护室、肺病科、内分泌等科室，有专业的负责CRRT的医护人员，有专业的心血管医师，有对疾病治疗的专业的团队。本研究入组患者平均年龄在81岁，经过常规纠正心力衰竭治疗效果不佳，尽早给予CRRT治疗，可以阻断此恶性循环，从而达到很好的疗效及预后。

CRRT是一种在体外持续进行的体外血液净化治疗技术，模拟肾小球的工作方式，能够在短短的几小时，甚至几天的时间内，不断地清除、过滤掉体内多余的水分及毒素，通过调节酸碱、电解质平衡来维持内环境的稳定。除此之外，CRRT还能清除细胞因子和炎性介质，间接纠正血液动力学和内环境异常，改善组织氧代谢。CRRT的等渗超滤维持细胞外液渗透压稳定，有利于血管再充盈，能够有效减轻肺水肿和外周水肿，改善血流动力学及肺机械功能，阻断神经内分泌的恶性循环，恢复对利尿剂的治疗反应，有助于保护和恢复肾功能[4]。因此，CRRT能较好地维持血流动力学的稳定，是一项非常安全、成熟并且有效的治疗方式。

本研究共分析了35例患者，平均年龄81岁，多合并肾功能衰竭，我们采用间断给予CRRT，每天在10 h左右，既能有效的缓解患者的病情，患者也不用长时间处于平卧位，易于医患配合。本研究分析的患者都取得了很好的疗效。我们的经验是难治性心力衰竭的患者合并肾功能不全，CRRT能够快速缓解心力衰竭症状，同时更有利于患者肾功能的恢复。不足之处，本研究例数太少，没有长时间的随访观察，没有观察CRRT对患者远期预后的影响。

参考文献

[1] Braunwald.Braunwald,s Heart Disease[M].9thed.2011.

[2] 于浩,刘奇良,卜殷中,等.慢性心力衰竭一氧化氮和血管紧张素Ⅱ浓度的变化及其相互关系[J].心血管康复医学杂志,2008,17(4):321-322.

[3] 陈廷波(综述),温黎青(审校).连续肾替代治疗的临床应用[J].中国误诊学杂志,2005,5(18):3421-3424.

[4] Schetz MRC. Classical and alternative indication for continuous renalreplacement therapy[J]. Kidney Int,1998,53(Suppl 66):129.