窒息新生儿缺氧缺血性脑病相关因素分析

郭 果，张雪峰

HIE是指围生期窒息缺氧导致的脑缺氧缺血性损害，其可导致中枢神经系统不可逆损伤，造成不同程度的中枢神经系统后遗症。据WHO统计，每年有400万新生儿死于出生窒息[1]。有研究表明，中度HIE约1/4有后遗症，重度HIE患儿如幸存几乎均有后遗症[2]。中重度HIE是严重危害我国儿童生活质量的重要疾病之一。如何早期判断窒息患儿可能合并中重度HIE？哪些临床因素及实验室结果提示窒息患儿可能合并中重度HIE？值得探讨。为此，笔者对我院新生儿中心近3年来收治的80例窒息患儿进行回顾性分析，比较中重度HIE患儿及非中重度HIE患儿的相关资料，以期找出可能提示窒息患儿发生中重度HIE的相关因素。

1 对象与方法

1.1 对象 我院新生儿诊疗中心2013-01-01至2014-12-31共收治窒息患儿80例(8例为院内分娩，72例为院外转入)，排除标准：(1)35周以下、体重<2500 g患儿；(2)先天性脑发育异常。共72例入组。其中23例无明确宫内窘迫病史及胎儿窘迫高危因素，49例有明确胎儿宫内窘迫史及胎儿窘迫高危因素(包括24例胎心增快或减慢持续1 min～4 h，21例羊水Ⅱ～Ⅲ度粪染，5例胎吸或产钳助娩，6例胎盘早剥产前出血，3例重度子痫前期，1例轻度子痫前期，1例脐带脱垂，1例产前应用地西泮止惊治疗，1例无痛分娩)。诊断为中重度HIE者14例，未诊断中重度HIE者58例。HIE诊断及临床分度标准参照《实用新生儿学》(第4版)。B组男7例，女7例，A组男37例，女21例。两组患儿转入日龄、母亲年龄、母亲妊娠期合并症及出生胎龄、出生体重、剖宫产率、产钳助娩率之间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

其他合并症如乙肝、梅毒、贫血、发热、甲状腺功能减低症、多囊卵巢。

表1 窒息新生儿中重度HIE与非中重度HIE的

1.2 方法 回顾性收集72例患儿的临床及实验室资料。其中，动脉血气分析均在生后1 h左右进行(患儿转入我科后首次桡动脉或肱动脉血气分析)，血糖测定与血气分析同时完成。肝肾功能及心肌酶均在出生后12～24 h内进行，由我院生化室统一测定。aEEG在生后6～8 h内进行监测。头颅超声出生后24 h内完善，头颅MRI于生后1周至1个月完成不等。

1.3 各器官功能异常的标准 (1)血糖异常：快速生化测血糖<2.2 mmol/L或>7 mmol/L；(2)肾功能异常：尿量<1 ml/(kg·h)持续24 h伴血尿素氮(BUN)>7.14 mmol/L，肌酐(Cr)>88.4 mmol/L；(3)胃肠损害：有消化道出血、肠梗阻、坏死性小肠结肠炎或喂养不耐受等临床表现；(4)心肌酶异常：肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB, CK-MB)大于正常值的10倍以上；(5)aEEG判读：①振幅正常，波谱带上边界>10 μV，下边界>5 μV；②轻度异常，波谱带上边界>10 μV，下边界≤5 μV，或振幅正常伴癫痫样活动；③重度异常，振幅异常伴惊厥活动[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，经正态性检验及方差齐性检验后采用独立样本t检验，两组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.2 并发症比较 中重度组患儿出生后心力衰竭24 h内血糖及肾功能异常发生率均高于非中重度组，差异有统计学意义。中重度组临床观察出生后心力衰竭3 d内惊厥发生率、aEEG异常率(6例aEEG异常患儿中4例为振幅轻度异常，2例为振幅重度异常)及消化道功能异常和出生后心力衰竭需机械通气者均高于非中重度组，差异均有统计学意义(表3)。

表2 两组窒息新生儿出生后心力衰竭Apgar评分

表3 两组窒息新生儿各并发症发生率比较 (%)

3 讨 论

3.1 后遗症发生率 中重度HIE患儿后遗症发生率高，是HIE患儿中治疗的重点，早期识别中重度HIE，抓住治疗时间窗(6 h左右)对减轻后遗症意义重大。但是，仅根据临床病史及体征，要在6 h之内诊断HIE并判断其分度有一定难度。HIE的诊断主要依据新生儿早期的神经系统症状和经历严重窒息事件两方面的证据，由于HIE患儿在治疗时间窗内不一定出现神经系统症状，故窒息缺氧事件对HIE的早期诊断及分度意义重大。多年来Apgar评分对新生儿窒息诊断及分度的意义明确[4，5]，1 min Apgar评分多反应患儿出生后情况，而5 min及10 min Apgar评分多反应患儿对窒息复苏的反应情况；另有多项研究表明5 min Apgar评分与窒息预后相关性更强，对新生儿窒息诊断的意义也更大[6]。结合本研究结果，除1 min Apgar评分与窒息后中重度HIE的发生有关外，5 min及10 min Apgar评分低也提示窒息患儿发生中重度HIE的可能。

3.2 脐动脉血血气分析的意义 脐血血气分析在新生儿窒息严重程度的评价上意义明确[7]，以脐动脉血pH<7.00为标准，窒息的发生率为3‰[8]，有研究显示出生后心力衰竭脐动脉血气PH<7.0，碱不足>16 mmol/L为窒息有不良预后的高危因素[9]，美国妇产科学会和儿科学会已将脐动脉血气分析列为围生期窒息必不可少的监测指标之一[4、10]。但由于操作的复杂性及较低的敏感性，加之部分窒息患儿需转诊等因素，致使脐血血气分析尚未在我国所有医疗机构中全面展开。由于脐血血气分析资料的欠缺，本研究对两组患儿出生后心力衰竭1 h左右动脉血气分析结果进行比较发现，中重度HIE组出生后心力衰竭1 h左右动脉血气分析比无中重度HIE组代谢性酸中毒严重，如窒息患儿出生后心力衰竭1 h左右动脉血气分析pH小于7.14，碱不足大于17.03 mmol/L，发生中重度HIE的可能性大，应注意严密观察神经系统表现，抓住治疗时间窗积极进行治疗。结合本研究两组间出生后心力衰竭1 h左右动脉血气分析PO2及PCO2无差异，考虑窒息新生儿如不合并严重的心肺功能异常，经积极复苏后通气、换气功能大多有良好保证。

3.3 窒息后多器官功能损害 已被列为判断窒息严重程度的标准，窒息缺氧后机体血流重新分布，将非重要脏器(皮肤、内脏等)的血液分流至重要脏器(心、脑、肾上腺)以保证重要脏器不受损害。理论上所有窒息患儿均会有非重要脏器的损害，但事实并非如此，有统计结果表明，即便是在重度窒息的病例中，不同脏器受损的发生率70%～100%，其中心和肾脏是除大脑外最易受损的两个脏器[11]。另外，一项多脏器功能损害与HIE预后关系的研究结果显示，肾脏和心血管系统损害在预后良好组和预后不良组有边缘差异，而肺和肝功能损害在两组间无明显差异，单一的脏器损害和多脏器损害对HIE的预后并没有相关性[12]。根据本研究中重度HIE组肾功能、消化系统及血糖异常发生率高，CK-MB也明显升高，与上述研究结果有差异，这可能与两项研究之间入组标准不同及结局观察的时间点不同有关。肝脏虽有其独特的血液供应，但窒息缺氧时由于肠系膜血流的减少，其灌注血流也相应减少。肝功能的损害常以血清酶学水平来评价，有研究显示围产期窒息中转氨酶升高很常见，24～72 h达高峰，6～12 d后急剧下降，但血清酶学的水平与HIE的严重程度无关[13]。本文结果显示两组间ALT及AST水平差异并无统计学意义，结合上述研究结果推测，肝脏转氨酶对窒息缺氧的敏感性较高，而与窒息后是否发生HIE及HIE的程度无关。

新生儿窒息的本质是缺氧及继发的缺血，aEEG电极置于双侧顶骨处，此处为对缺血敏感的大脑后、中动脉灌注的边缘带。因此，aEEG在HIE、惊厥和脑室内出血等缺氧缺血性病变的早期诊断及预后判断方面有明显的可靠性[14,15]。本研究也发现，中重度HIE组出生后心力衰竭6～8h aEEG异常率明显增高。另有一项aEEG预测足月儿HIE预后的Meta分析显示aEEG预测HIE神经发育不良的敏感性为86%，特异性为90%[16]。

综上所述，窒息患儿Apgar评分低、出生后1 h左右动脉血气分析提示严重酸中毒、合并脏器损害、aEEG异常的窒息患儿发生中重度HIE的可能性大，针对此类患儿应严密观察神经系统表现，抓住治疗时间窗积极治疗以减少不良预后可能。肝脏酶学对窒息缺氧的敏感性较高，但对判断窒息后是否发生HIE意义不大。

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