经阴道和腹部不同路径取出腹腔镜下巨大全切子宫的临床比较

马卿莲 王维香 董明慧 杨菁

在子宫良性肿瘤中，子宫肌瘤、腺肌瘤及子宫腺肌症最常见，一般认为当病变导致子宫增大大于妊娠12周以上，年龄大于40岁，无生育要求的患者可行开腹、经阴道[1]或腹腔镜下子宫全切术[2]。目前，随着腹腔镜器械及手术技术的日益发展，腹腔镜巨大子宫切除术正逐步替代传统开腹手术[3]，但是由于标本体积大，术中经腹腔镜下旋切取出标本会占用大量手术时间及手术精力，同时影响术后切口愈合。为了改善目前存在的问题，在腹腔镜巨大子宫切除术中，我们采用经阴道条状旋切方法取出标本，本研究对两种方法进行比较。

对象与方法

1.对象：收集武汉市红十字会医院妇产科2015年3月—2017年3月收治的巨大子宫患者46例，平均年龄45.3(42～54)岁；术前妇科检查子宫大小均超过妊娠12周，彩超诊断子宫多发肌瘤、子宫腺肌瘤或子宫腺肌症，子宫纵向径线>13 cm，子宫横向径线>10 cm，无双附件异常；术前均排除子宫颈病变和子宫内膜恶性病变，术后病检均为良性病变。46例患者根据自愿原则分为两组：经阴道类似“削苹果”旋切取出标本23例(观察组)，腹腔镜旋切器旋切取出标本23例(对照组)。

2.方法：46例腹腔镜手术均采用膀胱结石位及全麻，由同一名高年资医师担任术者，全子宫切除方法同常规腹腔镜全子宫切除术。子宫切除后，观察组经阴道类似“削苹果”旋切方法取出标本：常规消毒外阴及阴道，阴道拉钩暴露阴道前后壁，布巾钳钳夹宫颈，左手牵拉布巾钳，右手用手术刀沿宫颈逐步侧“八”字上一刀下一刀旋切子宫体，类似旋切苹果皮，同时左手牵拉“果皮”(条状子宫体肌肉组织)并扭动，“苹果”(剩余子宫及瘤体)在腹腔里自动旋转，随着不断削切，阴道空间不断扩大，条状组织由开始的窄和薄逐渐到宽和厚，像“削苹果”一样直至子宫成条状完整取出。对照组：常规消毒外阴及阴道，窥阴器暴露阴道，填塞纱布后腹腔充气，于左下腹原5 mm切口扩口至15 mm，置入15 mm 套管针，由助手协助用15 mm子宫粉碎器先将瘤体组织及子宫粉碎并逐条取出体外，标本变小后经阴道取出。

3.观察指标：比较两组总手术时间、术中子宫标本取出时间、腹部切口愈合不良率、胃肠道功能恢复时间(麻醉清醒返回病房到第一次肛门排气所需时间)及平均住院日。

4.统计学处理:数据均采用SPSS13.0软件处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者基本情况比较：两组患者年龄、体质量指数(BMI)、既往手术史等一般资料比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.两组患者手术各项指标：两组均无中转开腹，比较两组总手术时间、标本取出时间、腹部切口愈合不良率、胃肠道功能恢复时间及平均住院日，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同标本取出方法手术资料比较

注：两组比较，*P<0.05

讨论

在子宫良性肿瘤治疗中，当病灶较小及患者有保留子宫要求时，通常选择病灶剔除、介入栓塞及曼月乐环等方法，如陶萍萍等[4]利用子宫动脉栓塞成功治疗多例患者，朱雪洁等[5,6]也利用曼月乐环成功治疗多例患者，在保留子宫治疗方面提供了大量成功经验。当子宫增大到12周以上，没有生育要求时，大部分专家主张手术切除子宫。在手术切除子宫方面，腔镜巨大子宫切除与传统开腹手术相比具有微创、术后恢复快及住院时间短等优点，已成为目前常用手术方法[7]，通过组织粉碎器旋切取出巨大子宫也是常用标本取出方法。但由于子宫标本巨大，经腹部组织粉碎器旋切取出标本过程中一般所需时间较长，同时需适当扩大腹壁切口，对术后切口愈合及手术总时间造成一定影响，针对这个问题，我们在参考国内其他外科及妇产科医生利用自然腔道减少手术创伤的基础上[8-10]，采用了经阴道类似“削苹果”方法取出标本，与目前常用的适当扩大腹壁切口旋切器旋切标本取出法相比，不扩大手术切口，采用“削苹果”的手法将巨大子宫变成条状逐步取出，在总手术时间、标本取出时间、切口愈合情况及术后胃肠道功能恢复等方面明显优于旋切器旋切组，具有更微创和便于操作的特点。

在子宫良性肿瘤中存在极低的潜在恶性病变，目前，有国外学者指出[11-12]，腹腔镜组织粉碎术对于未知癌组织具有增加腹腔及盆腔扩散机率，在可行的情况下，经阴道子宫切除术比腹腔镜子宫切除更加安全。针对组织粉碎术潜在扩散隐患问题，我们对腹腔镜巨大子宫标本旋切取出法与经阴道“削苹果”标本取出法做了比较，结果表明：1)子宫旋切器有离心力作用，在标本粉碎过程中易出现腹腔内播散，造成隐性癌组织细胞扩散。2)在标本完整性方面，经阴道类似“削苹果”标本取出法具有更好的完整性，更有利于病理科肉眼观察及取材，不易遗漏阳性病灶。3)我们所取病例有限，且均为良性病变，对于是否影响隐性癌组织扩散仍需要进一步研究。

综上所述，经阴道类似“削苹果”标本取出法具有更微创、更安全及更容易操作等优势，值得在能胜任腹腔镜巨大子宫切除术的医疗机构大力推广。

参考文献

1 王新玲,孔德岭.改进阴式巨大子宫切除37例临床分析.中国医师杂志,2010,12:1235-1236.

2 李伟,高丽,生启芳.改良腹腔镜筋膜内巨大子宫切除术的临床应用.中国医师杂志,2010,12:224-226.

3 王海波,周爱玲,闫西红,等.不同术式大子宫全切除术临床效果分析.中国实用妇科与产科杂志,2008,24:532-534.

4 陶萍萍,张玲玲,郑伟平,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的血流变化与远期疗效.医学研究杂志,2013,42:129-131.

5 朱雪洁,史蓓蓓,曾林钗,等.曼月乐治疗子宫肌瘤的临床疗效研究.医学研究杂志,2013,42:72-75.

6 黄玲,袁慧,胡问成,等.曼月乐宫内节育器治疗子宫肌瘤伴月经过多的效果观察.中国计划生育学杂志,2012,20:633-635.

7 尚慧玲,李光仪,韩玉斌,等.腹腔镜全子宫切除术1006例分析.实用妇产科杂志.2006,22:557-558.

8 杨翔,李怀芳.经自然通道单孔腹腔镜在微创妇科的应用.中华临床医师杂志,2012,6:951-954.

9 王猛,刘正,陈瑛罡,等.腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术.中华结直肠疾病电子杂志,2014,3:394-396.

10 张卫玮,曹润福.经阴道路径自然腔道内镜外科的临床应用进展.中华腔镜泌尿外科杂志,2010,4:507-510.

11 Anupama R,Ahmad SZ,Kuriakose S,et al.Disseminated peritoneal leiomyosarcomas after laparoscopic "myomectomy" and morcellation.J Minim Invasive Gynecol.2011,18:386-389.

12 Lieng M,Berner E,Busund B.Risk of morcellation of uterine leiomyosarcomas in laparoscopic supracervical hysterectomy and laparoscopic myomectomy,a retrospective trial including 4791 women.J Minim Invasive Gynecol.2015,22:410-414.