IVF/ICSI助孕的ICP患者围产儿不良结局危险因素预测

刘林丽 傅秀华 齐碧如 黄 勉

福建医科大学附属福州市第一医院妇产科，福建福州 350004

辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）应用于临床30余年，成为治疗不孕不育主要方法，ART操作在受精和胚胎早期发育关键阶段对生命形成过程进行体外干预，可能对配子、胚胎发育和细胞增殖过程造成损伤，从而影响异常妊娠及子代的健康。孕期肝内胆汁淤积（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）对妊娠最大的危害就是发生难以预测的胎儿突然死亡。目前报道较热的ART子代不良影响包括神经系统疾病[1]、新生儿出生缺陷[2]、印记紊乱性疾病[3，4]、和低出生体重[5，6]等方面，尚无 ART 获得妊娠并患ICP的人群的相关报道，本研究旨在初步摸索外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo-transfer，IVF-ET）/卵细胞浆内单精子注射（intracytoplasm sperm injection，ICSI）的ICP孕妇围产儿不良结局的危险因子预测，为尽可能减少ART子代不良结局的发生提供依据。但这部分患者少，剔除资料不完整的病例，近5年来仅收集79例患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2017年1月在我院住院分娩、并借助IVF/ICSI妊娠的ICP 79例病例数据完整的患者，记录患者一般基本资料、家庭年收入、ART相关背景、本次发病临床表现、既往ICP病史、生化指标（记录分娩前最高的一次数值）、分娩孕周、分娩方式、新生儿性别、体重及Apgar评分、出生后即刻血糖、羊水性状及孕妇及新生儿并发症等。

1.2 诊断

ICP的诊断依据是根据2015年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南[7]：①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；②瘙痒多在产后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢复正常；③空腹查血总胆汁酸≥10 μmol/L；④即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，血清 ALT和 AST水平轻、中度升高，可伴血清胆红素水平升高。其中②、③为必备条件。新生儿窒息诊断依据是根据2013年中国医师协会新生儿分会提出：出生时1 min Apgar评分≤7；脐动脉血气 pH＜7.15；除外其他引起低 Apgar评分的病因[8]。

1.3 研究方法

对影响围产儿不良结局的各因素进行单因素分析，有统计学意义高危因素纳入多因素Logistic回归分析，发现高危因子。评估的预测因子包括：年龄、居住地、孕前体重指数（body mass index，BMI）、产次、流产史、月经史、不孕类别、不孕年限、不孕因素、IVF/ICSI、Gn总量、促排卵天数、刺激方案、瘙痒持续天数、受教育程度、分娩方式、新生儿性别、家庭年收入、既往ICP病史、诊断ICP时孕龄、早产、熊去氧胆酸的应用、瘙痒症状、羊水情况、新生儿体重及出生时即刻血糖、妊娠期糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy，GDM）、妊娠合并乙肝、妊高症、肝脏转氨酶及总胆红素的水平、总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平等（有效二分类变量单因素赋值结果见表1），综合围产儿结局包括：收入新生儿重症监护室、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、是否上呼吸机、鼻导管吸氧、死胎、死产，如出现上诉情况之一者，即纳入围产儿不良结局组，未出现上诉情况者纳入围产儿结局良好组。

1.4 统计学方法

统计数据采用SPSS19.0软件处理，计量资料服从正态性分布的用（x±s）表达采用独立样本 t检验。计数资料采用率表示，采用χ2检验。多因素分析采用多因素Logistic回归分析，检验水准 α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

查阅我院近5年电脑病例，住院分娩IVF/ICSI助孕的ICP患者共79例，当中合并乙型肝炎的12例，合并GDM 21例，合并妊娠期高血压疾病的10例，胎死宫内2例，死产1例。孕妇年龄17～41岁，平均（29.37±6.198）岁，孕前 BMI 18.9～32 kg/m2，平均（21.217±3.24）kg/m2，诊断 ICP 时孕周 28.6～42 周，平均（35.52±2.91）岁，产次 1～5 次，平均（1.878±0.81）次。 不良结局发生情况：进入NICU 25例（31.64%），新生儿窒息18例（22.78%），呼吸窘迫综合征 15例（18.98%），机械通气4例（5.06%），鼻导管吸氧12例（15.18%），死胎 2例（2.53%），死产 1例（1.26%）。 见表 1。

2.2 围产儿不良结局高危因子Logistic分析

79例患者中发现不良结局的共27例，单因素统计分析示既往ICP病史、瘙痒症状、熊去氧胆酸的使用、家庭年收入、TBA、谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、 谷草转氨酶 （glutamic oxalacetic transaminase，AST）、总胆红素（total bilrubin，TBiL）、新生儿体重、新生儿出生即刻血糖、妊娠合并GDM、诊断ICP时孕周、早产为危险因子（P＜0.05）见表2。以13种高危因素为变量，进行非条件Logistic回归分析，在控制其他因素影响条件下，可见ALT、AST、TBiL、新生儿出生血糖检测回归系数的Wald检验，差异有统计学意义（P＜0．05），可进入围产儿不良结局预测的回归模型，得出方程式：Logit（P）=2.928+2.098 X1-0.059X2－0.068X3-0.054X4，其中P为发生围产儿不良结局的概率，X1、X2、X3、X4分别代表、 新生儿出生血糖、ALT.、AST、TbiL。在79例数据中进行预测，结局差预测正确率81.5%；结局好的预测正确率是90.4%。总的正确率87.3%。见表3。

表1 二分类变量单因素赋值结果

表3 影响围产儿预后危险Logistic多因素回归分析

3 讨论

现代辅助生育技术的开展为不孕不育的治疗作出莫大贡献，但因夫妻双方的不孕背景，跨越自然的受精过程，以及药物促排卵、不成熟卵子体外成熟、配子和胚胎显微操作及冷冻后再解冻、体外培养、胚胎移植等大量非生理性操作的侵入，或多或少留下了值得思考和探索的妊娠相关并发症及子代安危的问题。ICP是妊娠期特有的疾病，主要危害围产儿的健康，其发生机制尚不明确。然而对如何预测ART获得妊娠的ICP孕妇围产儿的不良结局鲜有报道。本文通过回顾性研究，选择我院行住院分娩的ART助孕的ICP孕妇，对入组的对象进行包括不孕状态、辅助生育方式以及一般人口学特征在内的等 33项因素分析，研究结果显示：79例 ART新生儿中发生不良结局27例，所占比例为34.18%，单因素分析发现家庭年收入、既往ICP病史、瘙痒症状、熊去氧胆酸的使用、TBA、ALT、AST、TBiL、新生儿体重、新生儿出生即刻血糖、妊娠合并GDM、诊断ICP时孕周、早产等13个危险因子对围产儿不良结局的发生上差异均有统计学意义。这与以往的自然受孕ICP患者 发生不良结局影响因素分析结果大致一致[10]。总胆汁酸升高是ICP诊断重要指标，有数据显示血清胆汁酸每升高1 mmol/L，羊水粪染、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率增加1%～2%[11]。分析原因发现高胆汁酸可破坏胎盘结构，阻碍了营养物质和氧气的交换及吸收，胎盘功能减退；另一方面刺激胎儿胃肠蠕动增强，肛门括约肌松弛，增加羊水污染率；也可造成肺表面活性物质失活，综合影响了围产儿不良结局的发生[12]。TBA可促进前列腺素释放，诱发早产，早产儿器官发育不健全，出生体重低，早产儿病情变化快、病情复杂，当早产儿母亲不能对这些复杂多变的临床症状产生正确认知时就会产生疾病不确定感，早产儿需连续性照顾，致使围产儿进入NICU率明显提高。早产儿、低出生体质量儿由于肝糖原储存不足，糖原合成酶系统活性低，糖原形成障碍，加上出生后生活能力低下，热卡摄入不足，皮下脂肪少，而代谢所需的能量相对高，因而更易发生低血糖。另外妊娠期糖尿病孕妇，经母体胎盘传输给胎儿的血糖量升高，导致胎儿胰岛素的分泌量升高，当胎儿不但脱离母体，就会发生低血糖。而面对出生后即刻低血糖，大部分采取的是取暖、勤喂养等方式，对新生儿而言，低血糖直接影响脑损伤，或许是新生儿自我调节能力差，出生后血糖低，容易出现代谢、呼吸、循环异常，增加了胎儿进入NICU的发生率。

表2 影响围产儿预后危险因素单因素分析

但是足月儿、正常体质量儿也有一定的低血糖发生率，说明低血糖的发生除与新生儿糖代谢有关外还与其本身的原发疾病如感染、酸中毒、高胆红素血症等有关。目前转氨酶、胆红素等指标总胆汁酸的变化与是否存在相关性仍有争议。有研究显示ALT、AST、Tbil的升高与胆汁酸的变化无平行关系[13]，本研究显示转氨酶越高，围产儿预后越差，提示肝功能水平可能对于ICP预后估计有一定指导。Laifer SA等[14]认为ICP 发病时间越早，TBA、AST、ALT、TBIL 水平越高，不良结局发生率越高。笔者还发现发现家庭年收入高，围产儿发生不良结局机率低，我们分析，可能是条件好的孕妇，不会吝啬产检及孕期保健费用，对于产前检查、孕期体重增加、孕期保健知识的学习更加注重，能做到及时发现问题及时处理，经济能力差，营养相对缺乏，对疾病认识不足，导致严重后果。

然而单因素分析中不孕因素、不孕年限、GN总刺激量、受精方式等ART背景对围产儿结局的影响无统计学意义，分析可能的原因是ART直接淘汰了低质量的配子和胚胎，避免了优势劣汰的残酷自然竞争，从某种意义上提高了子代质量，就目前各中心随访的数据分析，认为IVF、，ICSI、FET等技术是安全的，并没有增加不良妊娠及围产儿结局的风险。另外可能是病例数太少，人群覆盖面不足，存在一定的信息偏移，今后需要扩大样本量和扩展研究人群进一步分析。

在多因素Logistic回归分析中，大部分单因素均被剔除，仅仅分析出 TBA、ALT、AST、TBiL、新生儿出生低血糖为有意义因素，本结果剔除了胆汁酸这一重要单因素，与大部分自然受孕ICP患者相关研究显示胆汁酸是影响新生儿结局的重要危险因子的这一结论不一致[15-19]，这可能是与该研究搜集的样本量不足，变量多有关，导致Logistic回归最大似然估计可能有一定的风险。另外ART的操作是否会影响胆汁酸对新生儿结局，我们不得而知，但是本课题组已申请到福建省自然科学基金资助，接下来我们会做更深入的、多中心的、大样本的相关研究。

综上所述，经校正混杂因素后，新生儿出生即刻血糖、ALT、AST、TbiL为围生儿不良结局的独立危险因素，助孕相关因素不影响围产儿结局。

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