精神病学家眼中的儿童青少年强迫症

柯晓燕

儿童青少年中患强迫症（OCD）的并不少见，患病率高达1%～2%。虽然儿童期起病的OCD与成人期起病的OCD很相似，但在性别分布、症状表现、共病模式以及自知力等方面还是存在很大的差别。因此，如果是一个儿童青少年患了强迫症，临床医师在诊断和治疗中有什么特别之处？

首先，我们会看看患儿的强迫症状是不是“爆发性”地发作的？因为，在儿童OCD群体中有一类很特别的亚型，它与A群链球菌感染密切相关，强迫症状往往在感染后突然发生，1-2天内就达到高峰，这与一般OCD的缓慢起病的差异很大。之后的波动也与链球菌感染相关，这种情况下就要考虑是否患有A群链球菌型儿童自体免疫性神经精神障碍（PANDAS）的可能。当怀疑PANDAS时，测定抗脱氧核糖核酸酶B和抗链球菌溶血素O的浓度非常重要，大约80%的PANDAS病例表现出抗脱氧核糖核酸酶B浓度的升高，抗链球菌溶血素O浓度升高则占比20%～50%。

其次，儿童青少年强迫症OCD很少单独存在，约有60～80%的儿童青少年OCD共患有其他各种精神障碍，所以，当一个儿童青少年被诊断为OCD后，我们应该常规评估他是否还患有其他精神疾患，如：抽动障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、冲动控制及破坏性行为障碍、进食障碍、拔毛癖、抑郁症、躯体变形障碍或发育障碍等。

还有非常重要的，我们会考虑家庭因素对OCD患儿的影响。这种影响可能来自于遗传，OCD患儿的亲属中罹患OCD的比例明显高于普通群体，而且越是起病年龄早的与遗传的关联越大。如：8岁前起病的OCD患儿中的亲属中患OCD的是成年期发病者的2倍。家庭的影响还有可能来自于父母的养育方式和精神健康状况等诸多因素，除强迫症状外，OCD孩子的父母焦虑抑郁水平也较高，心理卫生状况较差。据文献报道，OCD患儿的父母具有严厉、过度卷入、缺乏温暖、对孩子期望值高、不鼓励孩子独立性等特点。父母的信念也深刻地影响着儿童OCD症状的发生与发展，OCD患儿的父母常常养成孩子要对负性结果负责的习惯，让孩子对世界的感觉是充满威胁性的或危险的。家庭某些严格的道德规范也可能会导致儿童产生强烈责任感和自罪感。这些都是不利的环境因素。

当孩子有伤害相关的强迫时一旦患儿出现强迫症状，对家庭的其他成员也会产生极大的影响。约有75%的有OCD患者的家庭中的其他成年人报告，他们的生活受到了干扰。包括：社会关系、闲暇时间、经济问题。约75%的家庭成员出现某种仪式、避免性行为，或改变自身的行为以适应病人的症状。这一现象在专业上称之为“家庭妥协”。家庭妥协包括：提供保证、参与仪式和/或回避患者的要求、接管患者的任务等。几乎所有患有OCD的年轻人的父母都有一定程度的家庭妥協，几乎有一半的父母每天都参与孩子的强迫性行为，而每天有一半以上的人提供保证。有的帮助患儿回避某种特定的情景或物体，打开门当孩子担心有污染时，从环境中移除刀具，还有的协助患儿完成仪式或强迫性的行为，增加家里清洁表面/物体的频率；在孩子的要求下重复某些短语或惯例；或延迟/取消家庭的义务；为孩子创造时间来完成他们的强迫等等。糟糕的是，家庭妥协并没有真正缓解OCD症状反而会导致症状的加重。因此，发现家庭的妥协行为并及时中止是儿童OCD治疗的开始。

最后，在儿童青少年OCD的治疗中，我们会特别注重家长参与，家庭的参与是保证儿童青少年OCD治疗成功的重要组成部分，家庭参与可以通过帮助儿童暴露和减少家庭妥协行为来提高治疗的疗效。