信息化条件下病案首页填写的问题及措施

乌澜

[摘要] 伴随着信息化技术的不断发展和进步，常规化病案管理工作也要顺应计算机项目发展趋势，有效将技术应用在病案首页管理工作中，对基础信息、医疗信息以及费用统计信息等进行集中管理和总结，整合信息体系应用要求的基础上，确保能为管理工作整体水平的优化奠定基础。该文集中分析了信息化条件下病案首页填写存在的问题和问题产生的原因，并且对优化措施予以讨论，仅供参考。

[关键词] 信息化；病案；首页；病案管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（c）-0175-02

在传统病案管理工作中，病案首页是患者在入院后，医生为其提供相应医疗服务所需的最直观的数据，因此，需要相关人员进行病案内容的统计和分类，尽管有效但是却会耗费大量的人力和物力。在信息化技术全面发展的背景下，有效整合信息体系，建立医院直联检测系统，从而完成病案首页的填写和信息管理工作，对于医院服务效果优化具有重要意义。

1 信息化条件下病案首页填写存在的问题

1.1 病案首页填写不准确

在病案首页填写过程中，依旧存在信息填写不准确的问题，其中，缺项和漏项较为突出，而在缺项和漏项中，医护人员签字缺失是最关键且频率最高的问题。另外，特殊检查项目以及治疗的空缺、输血过敏史填写、药物过敏史填写等都存在空项问题，不能有效保证病案首页数据的完整性，就会对后续管理和服务项目的开展造成影响[1]。

另外，病理诊断过程、疾病转归过程以及转诊等项目都存在漏项问题，没有病案自评等也会对实际病理分析和病案管理工作产生制约因素。结合相关问题不难发现，若是相关医护人员工作责任心不强或者是常规化规范管理工作认知不足，就会造成填写难度增加，也会制约后续医疗服务的及时性。

1.2 诊断选择不明确

在病案首页填写过程中，要保证疾病诊断和对应的国际疾病分类体系保持一致，确保国际疾病分类编码的准确性。但是，在实际填写数据中，依旧存在一些亟待解决的问题。因为主要诊断是病案首页众多数据中较为关键的一个环节，因此，要对患者疾病予以把控和医保处理，并且完善病案首页信息监督管理效率，然而主要诊断不完整，也会造成疾病部位的缺失，甚至是原因不明，影响诊断管理工作的同时，也会造成术后诊断的规范化失衡，影响主要诊断和次要诊断之间的关系。

1.3 科室质控管理工作不完整

因为具体的质控管理体系不能满足实际要求，就会造成相关信息管理工作失衡或者是基础信息环节质控体系完整性缺失的现象，并且，医护人员对患者基础信息的采集工作缺乏重视，影响基本信息的录入管理。

1.4 管理人员重视度不足

在医院常规化管理中，人们最关注的的就是医疗治疗水平和效果，却忽略了非常细化的工作流程，加之临床工作量较大，往往对于患者病案首页医疗信息填写的问题，其中，过敏药物和病案号的疏漏也会造成具體诊断机制和管理流程选择不当。另外，因为相关信息填写不足，也会使得患者中毒或者是损伤等问题几率严重增大，会引发医疗纠纷问题。

2 信息化条件下病案首页填写出现问题的原因

结合医院实际工作情况对医护人员病案首页填写工作问题进行分析不难发现。一方面，医务工作人员在病案管理和填写方面投入的精力较少，加之电子化办公水平依旧存在运行问题，整体医院信息管理系统和病案信息监督管控模式存在不完善的问题。并且医院行政部门主管人员和文件管理部门对病案书写控制工作存在缺失，使得相应问题也出现严重失衡。另一方面，因为医护人员对于诊断选择机制、原则等方面的知识掌握水平不足，且缺乏对疾病诊断重要性的了解和认可，就会造成书写出现不规范的问题，严重制约信息化背景下案例首页填写的效果。且医院领导部门对于具体问题的关注度不足，就无法建立有效的培训工作流程和管理机制，影响信息化管理项目的综合效果[2]。

3 信息化条件下病案首页填写的优化措施

在信息化条件下病案首页填写过程中，相关部门要积极整合管理流程和数据处理水平，有效完成管理工作的基本要求，并且确保改进机制最优化。

3.1 维护规范管理标准

结合国家卫生计委要求，病案首页已经实现了全面更新和管理，相较于2011版，其在相关部分进行了调整，这就需要医护人员结合实际要求和具体情况选择更加有效地填写机制，并且按照标准化流程完成基础工作，一定程度上提高信息化条件下病案首页填写效率和整体水平。

也就是说，医院管理部门要组织医护人员参与专业化培训，集中了解病案首页的相关内容和更改数据，从而维护数据管理效率和管控水平的整体效果。相关人员要按照标准化流程和规范约束机制完成工作效率，也为病案首页信息监督管控效率奠定基础。

3.2 整合质控单元

在医院病案首页质量管理工作开展进程中，要结合实际问题进行集中解决，整合管理流程的基础上，对具体问题进行具体分析，整合管理思路的同时，确保管理项目和管控约束价值的合理性。相关部门要建立多部门多质控单元联合的管理机制。医务人员要对临床科室以及医院病案质量管理部门进行统筹分析[3]。

①要制定切合医院管理工作和信息化条件下病案首页填写要求的管理机制，完善教育培训工作计划的基础上，也要对一线临床护理人员和质控护士予以专业化指导。利用自查机制和自审机制约束其管理水平，保证具体内容和管理要求都能落实到位，且能结合实际情况提升管理效率。

②在实际管理工作中，要针对存在的问题建立相应的处理机制和管控措施，确保相关问题都能得到解决，且能有效将奖惩机制和质控人员管理工作结合在一起，调动工作人员的工作积极性，保证管理模式和管理行为监督管控效率的全面优化，也为环节性质控和终极控制效率贴合实际，为建立合理性、有效性以及贴合医院常规化管理需求的病案管理模式，促进医院可持续优化。

③质控单元管理工作要贴合实际需求，并且要列入到医院常规化管理项目中，完善证明的同时，也要保证医护人员能对具体要求和具体流程进行了规范化讲解，实现管理效率的优化提升。

3.3 强化医院信息化建设水平

伴随着计算机技术的不断发展和进步，要想提升综合能力，就要整合信息化监督管理机制，维护信息化建设效果，进一步推进无纸化办公[4]。需要注意的是，在医院软件升级工作中，要建立填写信息化监督体系，并且完善质控病案首页管理流程。最重要的是，在实际工作结构中，填写和质控病案首页项目是关键，要按照程序设计和病理要求完善管理层级的处理效果。医院相关管理部门要积极整合信息化交流平台，并且要将电子病案首页设置为必填项目，确保能形成自动关联的结构，维护数据信息关联项目的具体登记效果，也能提升病案首页数据和信息的完整性，为开展更加系统化的医疗服务项目奠定基础。

例如，在病案首页的必填项目中，技术部门要整合内容的特殊性设定，维护管理工作的基本水平，落实工作管理效果，也为后续填写管控项目要求奠定基础，从根本上完善管理效率和管理时效性，优化信息化建设效率，也为后续管理模式的全面升级奠定基础。

3.4 强化质量检查

在对信息化条件下病案首页填写工作进行集中梳理的过程中，除了要保证数据的完整性、准确性，也要对数据逻辑和真实性予以判定，并且利用较为有效的质量检查方式展开深度管控和约束，确保能提升新版病案首页完整程度，也为提供服务项目奠定基础[5]。最关键的是，管理部门要对病历运行情况和终末病历质控检查工作体系予以判定和分析，集中從源头优化病案质量管理效果，也为管理流程和管理水平的综合升级提供保障。

除此之外，质量监督管理部门要建立科室质控小组，能在日常工作中发挥自身工作优势，将医院管理项目、职责监督机制以及病案信息化管控手段结合在一起，以保证能从源头提升医护人员填写病案首页的综合质量和素质。

4 结语

总而言之，在信息化条件下病案首页填写工作全面落实的过程中，要秉持精细化管理原则和理念，完善管理过程，强化质量检查机制，并且要提高质控单元的监督管理水平，建立更加专业化的管理队伍，按照标准化制度约束具体行为，实现医院信息化管理工作的全面进步。

[参考文献]

[1] 陈晓华，马建华，王玉文，等.信息化条件下病案首页填写的主要问题及改进措施[J].武警医学，2017，28（10）：1071-1073.

[2] 吴良湘.信息化建设对病案首页数据质量的影响[J].中国病案，2016，17（3）：47-49.

[3] 龚黛琛，洪雅君，朱艳艳，等.病案首页填写中存在的问题与相应措施[J].医学信息，2014（38）：96-96.

[4] 董艳红，张波，纪昊宇，等.病案首页信息质量填写缺陷分析[C]//中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集，2015：192-193.

[5] 王达光.病案首页中信息填写完整的价值与意义分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（5）：11-12.

（收稿日期：2018-07-29）