医保患者个人负担率升高影响因素分析

王刚　李康祎　魏天阳　周玲玲

[摘要] 目的 通過对医保患者个人负担费用构成的分析，找到影响个人负担率升高的因素，分析影响个人负担率升高因素的合理性，提出降低医保患者个人负担率的方法。方法 使用SQL SERVER 2008软件编写相关SQL算法统计出2015年与2016年医保患者各种相关数据，通过Pearson相关分析法和Excel对这些数据进行对比和分析。结果 Pearson相关分析结果显示耗占比增长率与个人负担率增长率高度正相关（r=0.89，P<0.01），全院所有科室中肝胆外科和消化科耗占比大幅升高超过5%，其中肝胆外科ERCP治疗医保患者人次由89人次增长到255人次，耗材均次费用由15 513.97元大幅增加到19 782.13元，而消化科硬化治疗医保患者人次由592人次增长到865人次，耗材均次费用由12 947.28元小幅增加到12 979.53元。结论 医保患者耗占比大幅提高是造成医保患者个人负担率升高的根本原因，医院可以通过自费医用耗材申报医保、相关病种纳入单病种管理、降低耗材采购价格、耗材使用情况纳入医院绩效考核范围等几种方法降低医保患者个人负担率。

[关键词] 个人负担率；耗占比；相关分析；自费金额；影响因素

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（b）-0020-05

Analysis of Influencing Factors of Increase of Individualized Burden Rate of Medical Insurance Patients

WANG Gang1， LI Kang-yi2， WEI Tian-yang2， ZHOU Ling-ling1

1.Medical Insurance Office， Tianjin Third Central Hospital， Tianjin， 300170 China；2.Tianjin Medical College， Tianjin， 300222 China

[Abstract] Objective To analyze the constitution of individualized burden rate of medical insurance patients， find out the influencing factors of increase of individualized burden rate， analyze the rationality and put forwards the decreasing method of reducing the individualized burden rate of medical insurance patients. Methods Various related data of medical insurance patients in 2015 and 2016 were counted by using the SQL SERVER 2008 software to compile related SQL algorithm， and the data were compared and analyzed by the Pearson related analysis method and excel. Results The Pearson related analysis results showed that the increase rate was positively correlated with the increase rate of individualized burden rate （r=0.89，P<0.01）， and the ratio of department of hepatobiliary surgery and digestive system department greatly increased， more than 5%， and the ERCP treatment medical cases in the department of hepatobiliary surgery increased from 89 to 255， and the average cost of consumables greatly increased， from 15 513.97 yuan to 19 782.13 yuan， and the sclerotherapy medical insurance cases in the digestive system department increased from 592 to 865， and the average cost of consumables increased a little， from 12 947.28 yuan to 12 979.53 yuan. Conclusion The great increase of consumables of medical insurance patients is the fundamental of the increase of individualized burden rate of medical insurance patients， and the hospital can reduce it by declaring the medial insurance of medical consumables at their own expenses， brining the management of related diseases into single disease management， reducing the purchasing cost of consumables， brining the usage of consumables into the hospital performance examination range.

[Key words] Individualized burden rate； Consumption ratio； Related analysis； Cost at ones own expenses； Influencing factor

医保患者住院个人负担费用包括起付标准、自费项目、增负项目、起付标准以上自负项目、医疗救助个人按比率负担部分及医疗救助最高限额以上等[1]。个人负担率是指医保患者住院医疗费中个人负担金额在该次住院发生金额中所占的比重[2]。该院医保患者个人负担率由2015年的22.06%升高到2016年的23.59%，个人负担率的升高不仅加重了患者的经济负担同时也对医院的医保额度造成了浪费。该文通过编写SQL算法程序从医院HIS数据库中统计出医保患者相关数据，通过Pearson相关分析法找到引起个人负担率升高的主要影响因素，再进一步通过相关数据对比分析得出不同科室、患者人群、耗材收费明细与个人负担率升高的关系，提出降低医保患者个人负担率的解决办法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究数据来自于天津市某三级综合医院HIS数据库，从数据库中提取2015年与2016年的医保患者各种费用类别的自费金额与自负金额，医院各科室2015年与2016年医保患者的耗占比、个人负担率及耗占比增长率、个人负担率增长率，耗占比大幅升高科室的耗材明细、患者人数及类型、均次费用、耗材均次费用等指标。

1.2 计算指标及公式

①计算2015年与2016年医保患者各种费用类别（药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费、耗材费等）纯自费金额占自负金额的比例。

②计算出2015年与2016年各科室医保患者个人负担率，个人负担率计算公式=（发生医疗费用-起付标准金额-医保统筹基金申请支付金额-城镇职工大额医疗费救助申请支付金额-医保统筹基金个人自付比例金额-城镇职工大额医疗费救助个人自付比例金额-最高支付限额以上金额-超出基本医疗保险支付标准的床位费用）/发生医疗费用×100.00%。

③计算出医院2015年与2016年各科室医保患者耗材费用占科室非药品总收入的比例，耗占比计算公式=耗材总费用/（总费用-药品费用）×100.00%。

④统计2016年耗占比相对2015年大幅升高的科室的耗材明细，对比并筛选出2015年和2016年相同耗材品种并且总额增加超过100 000元以上的耗材明细。

⑤分析耗占比大幅升高的科室患者人群类型，计算出2015年和2016年这些类型患者的人数、均次费用、均次耗材费用等指标。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，耗占比增长率和个人负担率增长率相关性分析采用Pearson相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①2015年和2016年医保患者自费金额占自负金额的比例均超过90%，医保患者药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费、其他费用的自费金额占自负金额比例呈下降趋势，耗材费自费金额占自负金额比例由38.08%大幅升高至43.80%，见表1。

②Pearson相关分析结果显示耗占比增长率与个人负担率增长率的相关系数为r=0.89，P<0.01，差异有统计学意义。见图1。

③耗占比同比大幅增加超过5%的科室有肝胆外科增长了6.10%、消化科增长了7.76%、肿瘤科增长了5.51%。肝胆外科耗材费用增加了430多万元，消化科耗材费用增加了370多万元，肿瘤科由于科室规模较小耗材费用只增加了14多万元。见表2。

④肝胆外科2015年和2016年相同耗材品种并且总额增加超过100 000元以上的耗材主要用于ERCP治疗的患者，见表3。消化科2015年和2016年相同耗材品种并且总额增加超过100 000元以上的耗材主要用于硬化治疗的患者，见表4。

⑤肝胆外科ERCP治疗医保患者的人次由2015年89人次增加到2016年的255人次，均次费用由40 225.00元 增加到48 449.96元，均次耗材费用由15 513.97 元大幅增加到19 782.13元，增加了4 268.16元，见表5。消化科硬化治疗医保患者的人次由2015年592人次增加到2016年的865人次，均次费用由36 512.19元下降到34 245.58元，均次耗材费用由12 947.28元 增加到了12 979.53元，增加了32.25 元，见表6。

3 结论

该文数据说明构成医保患者个人自负金额中耗材费占比最多，Pearson相关分析结果显示耗占比增长率与个人负担率增长率高度正相关，消化科和肝胆外科耗占比大幅升高是医保患者个人负担率升高的主要因素，其中消化科耗占比大幅升高是由于硬化治疗医保患者人数大幅增加导致，但硬化治疗医保患者的均次费用和耗材均次费用没有明显的变化，此种现象体现了醫疗机构服务水平的提高，由于单纯患者人群结构改变引起的个人负担率的增高是合理的，而肝胆外科耗占比大幅升高是由于ERCP治疗医保患者人数大幅增加导致，但ERCP治疗医保患者的均次费用和耗材均次费用都大幅增加，此种情况导致的个人负担率的增高是不合理的。

4 讨论

为降低患者个人负担率，减轻患者经济压力，改善患者就医体验同时兼顾医院医疗新技术的发展，该文提出以下几个降低患者个人负担率的方法。

4.1 自费医用耗材申报医保

该文数据分析显示医保患者个人自负金额的多少是由患者的自费金额决定的，而患者自费金额中耗材费金额占比最高，所以降低医保患者个人负担率最有效的手段就是减少患者的自费耗材费用。该院近50%医用耗材都是自费项目，医院相关临床科室应全面梳理医用自费耗材项目，向医保经办机构申请备案从而纳入医保报销范围，医院临床科室在开展新技术、新诊疗的同时，应将所需医用耗材同时申报医保，减少医保患者的自费耗材费用，降低患者个人负担率。

4.2 相关病种纳入单病种管理

为深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，天津市人社局出台了基本医疗保险按病种付费管理办法。单病种付费管理办法即符合规定病种手术治疗的医疗费用按病种付费。采取病种费用支付额后付制的结算方式，不按实际发生医疗费用支付[3]。病种付费标准包括整个过程中所发生的药品、检查、治疗、手术、护理、床位、医用耗材等全部医疗费用。该文分析表明，医用耗材费用是影响医保患者个人负担率的重要组成部分，而按病种付费严格按照临床路径规范管理，实行定额、限额补偿标准，拨付定点医疗机构垫付的医疗费用，超支不补，结余归医疗机构。推行这种办法，有利于减轻患者就医负担，有效控制医疗费用不合理上涨，调动医疗机构控费积极性[4]。所以尽快把相关病种纳入按病种付费管理可以有效降低医保患者个人负担率。

4.3 降低耗材采购价格

2015年5月国办印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意见明确提出力争在2017年底将百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下[5]，2017年4月国家卫生计生委公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，最新下发的《通知》中去掉了“力争”俩字，将耗占比降到20%以内作为2017年内必须实现的任务。为了完成约束性任务，保障患者权利，加强耗材规范管理势在必行，必须从源头上加强采购监管力度[6]，公立医院应通过集中采购、直接向供应商要价让利、缩减供应商渠道等各种方法来降低耗材采购价格，减少医保患者的耗材费用，降低医保患者个人负担率。

4.4 耗材使用情况纳入医院绩效考核范围

为了调动临床医生的主观能动性，进一步控制医院成本，医院应制定各临床科室耗占比绩效考核指标。参考各临床科室近3年来医疗收入结构，充分考量医改收费价格调整及医疗技术发展等诸多因素对医疗收入结构的影响，制定各临床科室耗占比KPI的考核，考核结果直接应用于科室人员绩效、奖励性工资的奖惩[7]，从而加强控制医用耗材的使用管理，严格控制耗材的使用档次及数量，提倡使用国产的，限制使用合资的，不用或少用进口的，少用贵的，多用便宜的，减少不必要的耗材使用。

[参考文献]

[1] 乔岭梅，宗疆，马晓莉.天津某军队医院医保住院患者个人负担费用影响因素分析[J].解放军预防医学杂志，2014，32（3）：209-211.

[2] 李鹏，时明慧，李乃岩.医保个人负担率的调查与思考[J].中国社会保险，2012（8）：82-83

[3] 高峰，陶玉长，袁志芳，等.单病种付费制度探讨[J].中国病案，2013，14（1）：59-60.

[4] 刘亚媚.108種单病种按病种付费[N].宝鸡日报，2016-7-27（006）.

[5] 中华人民共和国国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发〔2015〕38号）.

[6] 黄昕，吴云涛.改进医疗耗材管理 加强医院成本控制[J].中国现代医生，2012，50（26）：117-118.

[7] 隗茂利.应用本量利分析预测医院经济运行与经济效益[J].经济师，2016（10）：253-266.

（收稿日期：2018-02-10）